代謝綜合征
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代謝綜合征（metabolic syndrome,MS）是多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài)，包括：（1）腹部肥胖或超重，（2）致動脈粥樣硬化血脂異常（高甘油三酯（TG）血癥及高密度脂蛋白膽固
醇（HDL-C）低下，（3）高血壓及（4）胰島素抗性及/或葡萄糖耐量異常。有些標準中還包括微量白蛋白尿、高尿酸血癥及促炎癥狀態(tài)（C-反應蛋白CRP）增高及促血栓狀態(tài)（纖維蛋白原增高和纖溶酶原抑制物—1，PAI-1）增高。這些成分聚集出現(xiàn)在同一個體中，使患心血管疾病的風險大為增加。
1988年Reaven 注意到脂質異常、高血壓、高甘油三酯血癥常匯集一起，提出了“X-綜合征，X-Syndrome ”的概念，并把胰島素抗性作為X綜合征的主要特點。鑒于本綜合征與多種代謝相關疾病有密切的聯(lián)系，1997年Zimmet等主張將其命名為代謝綜合征。
1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）首次對代謝綜合征進行工作定義，隨后6年來美國國家膽固醇教育計劃成人治療指南Ⅲ（NCEP ATP Ⅲ）、歐洲胰島素抵抗工作組（EGIR）和美國臨床內分泌醫(yī)師學會（AACE）等基于不同的出發(fā)點和適用目的，對代謝綜合征的定義各有不同，2004年中華醫(yī)學會糖尿病學會也提出了中國人的工作定義即CDS標準 （見附表1～3）。這些定義各有特點及其實際意義，如WHO的定義精確，診斷率高，但是需測定胰島素抵抗指數(shù)（IR）及確定背景人群，臨床應用中有一定難度，ATP Ⅲ定義簡單易行、經濟實用。WHO和EGIR的定義偏重于基礎研究，NCEP ATP Ⅲ和AACE的定義偏重于臨床應用。這些定義的差別造成了學術交流和臨床研究的混淆（特別是在比較不同研究資料時），因此有必要建立統(tǒng)一的代謝綜合征定義。
基于上述原因，2005年4月14日，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）在綜合了來自世界六大洲糖尿病學、心血管病學、血脂學、公共衛(wèi)生、流行病學、遺傳學、營養(yǎng)和代謝病學專家意見的基礎上，頒布了新的代謝綜合征工作定義，這是國際學術界第一個關于代謝綜合征的全球統(tǒng)一定義。
目錄 |
代謝綜合征的診斷
1、IDF關于代謝綜合征的新定義
診斷代謝綜合征必須符合以下條件：
（1）中心性肥胖（歐洲男性腰圍≥94cm，女性腰圍≥80cm，不同種族腰圍有各自的參考值）
（2）合并以下四項指標中任二項：
◆甘油三酯（TG）水平升高：＞150mg/dl（1.7mmol/l），或已接受相應治療；
◆高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）水平降低：男性＜40mg/dl（0.9mmol/l），女性＜50mg/dl（1.1mmol/l），或已接受相應治療；
◆血壓升高：收縮壓≥130或舒張壓≥85mm Hg，或已接受相應治療或此前已診斷高血壓；
◆空腹血糖（FPG）升高：FPG≥100mg/dl（5.6mmol/l），或此前已診斷2型糖尿病或已接受相應治療。如果FPG≥100mg/dl（5.6mmol/l）強烈推薦進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），但是OGTT在診斷代謝綜合征時并非必要。
2、中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）建議代謝綜合征的診斷標準
具備以下4項組成成分中的3項或全部者：
⑴、超重和（或）肥胖 BMI≥25.0Kg/M2
⑵、高血糖 FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)和（或）2hPG≥7.8 mmol/L(140mg/dl)，和（或）已確診糖尿病并治療者
⑶、高血壓 SBP/DBP≥140/90mmHg，和（或）已確診高血壓并治療者
⑷、血脂紊亂 空腹血TG≥1.7 mmol/L(110mg/dl)，和（或）空腹血HDL＿C＜0.9 mmol/L(35mg/dl)（男），＜1.0 mmol/L(39mg/dl)（女）
3、國際糖尿病聯(lián)盟兒童和青少年代謝綜合征診斷標準(2007)
6≤年齡<10(歲):
肥胖:腰圍≥第90百分位
不診斷為代謝綜合征，但腹型肥胖者建議減肥；而有下列家族史者建議進一步檢查：代謝綜合征、2型糖尿病、血脂紊亂、心血管疾病、高血壓、肥胖
10≤年齡<16(歲):
肥胖:腰圍≥第90百分位；若成人界點較低則取成人界點
同時至少2項：
(1)FPG≥5.6mmol/L(100mg/dL)(建議葡萄糖耐量試驗)或已是2型糖尿病
(2)收縮壓≥130mmHg(17.3kPa)或舒張壓≥85mmHg(11.3kPa)
(3)HDL-C(mmol/L)<1.03
(4)TG(mmol/L)≥1.70
年齡≥16(歲):
肥胖：腰圍值因人種、性別不同
同時至少2項：
(1)FPG≥5.6mmol/L(100mg/dL)或已是2型糖尿病
(2)收縮壓≥130mmHg(17.3kPa)或舒張壓≥85mmHg(11.3kPa)或已確認為高血壓并治療者
(3)HDL-C(mmol/L)<1.03(男)，<1.29(女)或已調脂治療者
(4)TG(mmol/L)≥1.70或已調脂治療者
4、不同種族的腰圍參考值
中心性肥胖很容易通過腰圍而獲得，下表是按照性別和種族（不是居住地）分組，IDF認為這些綜合各種不同來源的切點很實際，而且我們還需要對這些數(shù)據不斷更新使腰圍的切點更能夠充分反應代謝綜合征的危險性。
※為了將來更好的對相關數(shù)據進行比較，歐洲起源的人口的流行病學研究應該采用歐洲和北美這樣兩個切點。
雖然美國在臨床診斷代謝綜合癥時對所有種族的人群均采用較高的切點，但是我們強烈推薦在流行病學調查和病例分析時對于不同的種族要使用不同的腰圍的切點。同樣，日本或南亞人采用的腰圍的標準也適用于移居國外的日本和南亞人，而與其居住地無關?！ ?/p>
不同種族的腰圍參考值
國家/種族 性別 腰圍
歐洲(在美國臨床操作中仍會采用ATPⅢ的參考 男性 ≥94CM
值 腰圍 男性≥102CM 女性≥88CM) 女性 ≥80CM
來處中國、馬來西亞和亞洲的印第安人 男性 ≥90CM
女性 ≥80CM
中國 男性 ≥90CM
女性 ≥80CM
日本 男性 ≥85CM
女性 ≥90CM
同種族的中南部美國人 暫時參考南亞的推薦值
亞撒哈拉非洲人 暫時參考歐洲的推薦值
地中海東部和中東地區(qū) 暫時參考歐洲的推薦值
（1）IDF關于代謝綜合征的新定義與ATP Ⅲ的定義最接近， 包含有完全相同的參數(shù)：中心性肥胖、TG、HDL-C、高血壓和高血糖。其主要區(qū)別是新標準以中心性肥胖作為基本條件，且腰圍值低于ATP Ⅲ標準，并有種族地區(qū)的不同。
（2）IDF關于代謝綜合征的新定義中血壓和血脂的切點沒變，但空腹高血糖切點采納了美國糖尿病協(xié)會（ADA）最新的空腹血糖異常標準。新定義不包括任何胰島素抵抗指標的測定，高血糖也不是一項必須指標，這不同于WHO和EGIR。
（3）IDF關于代謝綜合征的新定義的核心是中心性肥胖，腰圍切點歐洲人男性≥94cm， 女性≥80cm， 中國人、日本人及南亞人不同。美國人仍采用ATP Ⅲ標準，男性≥102cm，女性≥88cm。值得一提的是，中國人群腰圍切點的確定，主要基于中國上海市和香港的流行病學資料，男性≥90cm， 女≥80cm。
簡便、全球統(tǒng)一的標準有助于全球范圍內的廣泛應用，為全球范圍內的臨床實踐和流行病學研究提供了方便，有助于我們對不同研究資料的直接比較，對了解代謝綜合征所有組份對心血管危險的確切影響；如何在不同人群中能夠更好地確定代謝綜合征高危人群；不同危險因素集聚與心血管終點之間的關系以及對代謝綜合征及其各組份的最佳、最具預測能力的定義無疑具有深遠意義。
代謝綜合征的病因及發(fā)病機制
1．代謝綜合征的表現(xiàn)及發(fā)病機制
代謝綜合征的核心是胰島素抵抗。
產生胰島素抵抗的原因有遺傳性（基因缺陷）和獲得性（環(huán)境因素）兩個方面?；蛉毕菘砂l(fā)生在胰島素受體和受體后信號轉導的各個途徑，獲得性因素包括胰島素受體抗體、某些升糖激素、胰島淀粉樣多肽、慢性高血糖、高血脂毒性、生活方式西方化以及飲食結構不合理等。
從普通意義上來說，胰島素抵抗即胰島素促進葡萄糖利用能力的下降。由于葡萄糖利用減少引起血糖水平升高，繼而胰島素代償性增多，表現(xiàn)為高胰島素血癥，這是胰島素抵抗的直接表現(xiàn)。
目前測量胰島素抵抗水平的方法主要有：
（1）高胰島素鉗夾試驗；
（2）間歇采樣靜脈葡萄糖耐量試驗（FSIGT）；
（3）HOMA-IR 測定，它的計算公式為：IR=胰島素（μU/mL）×葡萄糖（mmol/L）÷22.5；
（4）口服葡萄糖耐量試驗。
其中高胰島素鉗夾試驗是檢驗胰島素抵抗的金標準，但是由于操作繁瑣，難以在臨床上施行，所以目前應用最廣泛的還是HOMA-IR測定。
2．代謝綜合征的病理生理改變
胰島素抵抗會引起一系列的后果，對重要器官產生損害，胰腺也是胰島素抵抗受累的主要器官。為了代償對胰島素需求增加，胰島素分泌也相應增加。在這種應激狀態(tài)下，存在糖尿病遺傳易感因素的個體胰腺β細胞的凋亡速度就會加快，非常容易出現(xiàn)高血糖，發(fā)展為臨床糖尿病。胰島素抵抗同時啟動了胰島細胞上的一系列炎癥反應。高糖毒性和脂毒性都對β細胞造成明顯的損害。胰島中胰淀素沉積增多，進一步促進β細胞凋亡。
胰島素抵抗還會造成全身性的影響。胰島素抵抗會啟動一系列炎癥反應，胰島素抵抗個體其炎癥因子標記物，如C反應蛋白（CRP）和細胞因子白介素6（IL-6）水平會明顯升高。 胰島素抵抗還通過對內皮功能的損害，加速動脈粥樣硬化的進程。胰島素抵抗個體的內皮功能障礙表現(xiàn)為粘附因子增多、平滑肌細胞增生以及血管擴張功能下降。這一系列改變是促進動脈粥樣硬化形成的重要因素。
胰島素抵抗還引起凝血和纖溶狀態(tài)的失衡，出現(xiàn)高凝狀態(tài)：由于纖維蛋白原、纖溶酶原激活劑抑制因子1（PAI-1）水平明顯增加，一旦體內發(fā)生血液凝固，患者不能正常啟動纖溶過程，極易造成血栓的形成。
3．脂肪代謝和代謝綜合征
內臟脂肪堆積是代謝綜合征的重要特征，也是導致胰島素抵抗的主要原因。目前認為內臟脂肪含量受遺傳背景的影響，亞裔人群就具有脂肪容易堆積在內臟的特點。在內臟脂肪堆積的個體中，首先受累的臟器是肝臟。過多游離脂肪酸的沉積即可導致脂肪肝，并會引起肝酶水平升高，甚至肝臟結構的改變。同樣，脂肪在胰腺堆積后可造成β細胞功能障礙。脂肪在內臟堆積還會引起分泌瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-6、血管緊張素、PAI-1等。
目前認為脂聯(lián)素在代謝綜合征的發(fā)生中起重要作用。
脂聯(lián)素可通過直接或間接的方法增加胰島素的敏感性，促進肌肉對脂肪酸的攝取及代謝，降低肌肉、肝臟、循環(huán)血液中游離脂肪酸（FFA）及TG濃度以解除高脂血癥所引起胰島素抵抗。脂聯(lián)素還可通過抑制單核細胞的前體細胞增殖及成熟巨噬細胞的功能而抑制TNF-α基因表達，對炎癥反應起負調節(jié)作用，從而有助于受損部位內皮細胞的恢復，對心血管系統(tǒng)起間接保護作用。
抵抗素具有抵抗胰島素作用，可能與胰島素敏感組織上的受體結合后，對胰島素通路的一個或幾個位點起作用，抑制胰島素刺激脂肪細胞攝取葡萄糖的能力，抵抗素可能是肥胖與2型DM之間的一個但不是唯一的連接點。具有胰島素抵抗的肥胖個體其脂肪組織中TNF-α mRNA表達增多且與空腹胰島素（Fins）水平呈正相關，TNF-a通過促進脂解使FFA水平增高，抑制肝胰島素的結合與廓清，并通過抑制葡萄糖轉運子（GLUT）4的合成及胰島素受體底物-1的酪氨酸化而導致胰島素抵抗。另外，代謝綜合征患者血漿PAI-1活性明顯增高，而PAI-1的活性與血漿免疫反應性胰島素水平明顯相關，胰島素抵抗與高胰島素血癥時胰島素和胰島素原可使PAI-1水平增高。纖維蛋白原和PAI-1可共同導致高凝狀態(tài)，促進心腦血管疾病的發(fā)生與發(fā)展。
代謝綜合征的危害
有多種危險因素聚集者臨床預后不良的危險大于僅有一種危險因素患者，而且其效應不是簡單相加，而是協(xié)同加劇。代謝綜合征的危害使發(fā)生糖尿病和冠心病與其他心血管病的危險明顯增加。據美國費明漢心血管病流行病基地分析3323名費明漢子代男女（平均52歲）的8年資料顯示；
（1）代謝綜合征為糖尿病的預告指標——分析費明漢隊列的糖尿病男女新發(fā)病例，可見不論男女代謝綜合征對糖尿病的發(fā)生有很高的預告意義。人群糖尿病特異危險近半數(shù)可用代謝綜合征來解釋。
（2）代謝綜合征為冠心病的預告指標——分析費明漢資料顯示單有代謝綜合征預告新發(fā)生冠心病總數(shù)約25％。無糖尿病者具有代謝綜合征的一般人群10年冠心病危險不＞20％。
（3）代謝綜合征加速冠心病和其他粥樣硬化性血管病的發(fā)生發(fā)展和死亡危險?！ ?/p>
代謝綜合征的防治
由于代謝綜合征中的每一種成分都是心血管病的危險因素，它們的聯(lián)合作用更強，所以有人將代謝綜合征稱為“死亡四重奏”（中心性肥胖、高血糖、高甘油三酯血癥和高血壓），因此代謝綜合征是對一組高度相關疾病的概括性和經濟的診斷與治療的整體概念，要求進行生活方式的干預（如減輕體重、增加體育鍛煉和精神協(xié)調），降血糖、調脂和抗高血壓治療都同等重要。
所有的治療都應圍繞降低各種危險因素。包括有效減輕體重；減輕胰島素抵抗；良好控制血糖；改善脂代謝紊亂，控制血壓等。
1. 減輕體重
任何肥胖伴糖尿病的患者均需減肥。主要通過飲食和生活方式的改變及必要的藥物。研究表明，要使肥胖者體重長期降至正常的可能性較小。減肥的目標是至少使體重持久降低5%～15%。
● 飲食調節(jié)：控制總熱卡量，減低脂肪攝入。對于25≤BMI≤30mg/m2者，給予每日kcal（5021千焦）低熱量飲食，使體重控制在合適范圍。
● 運動鍛煉：提倡每日進行輕至中等強度體力活動30分鐘，如騎自行車、擦地板、散步、跳舞等。
● 減肥藥物：如西布曲明（sibutramine），可抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取，減少攝食，減輕體重。常規(guī)用藥量是每日～15mg。奧利司他（orlistat），可通過抑制胃腸道胰脂肪酶，減少脂肪的吸收，每次mg，每日3次。
2. 減輕胰島素抵抗
在減肥和運動外，二甲雙胍和過氧化物酶增殖物激活受體γ（PPARγ）激動劑即噻唑烷二酮類物（TZDS）都是臨床常用的增加胰島素敏感性的藥物，但是兩者治療代謝綜合征的作有機制存在很大差異：
（1）作有機制不同：TZDS對代謝綜合征的作用部位是脂肪組織，它通過逆轉肥胖體內游離脂肪含量下降近50%。二甲雙胍主要作用于肝臟和肌肉。二甲雙胍可以顯減少肝臟葡萄糖的輸出和糖異生。
（2）對體重的影響有很大差別：薈萃分析顯示，TZD使用后體重增加4%～6%，而二甲雙胍卻使體重明顯下降。而且二甲雙胍引起的體重減輕更大程度上是內臟脂肪的減少。有研究顯示，二甲雙胍治療后，總體脂減少約9%，皮下脂肪減少7%，而內臟脂肪減少高達15%。
對新發(fā)糖尿病和心血管事件的預防作用也不同：大型臨床研究的資料證實，二甲雙胍干預治療可以預防新發(fā)糖尿?。―PP研究）和心血管事件（UKPDS研究）的發(fā)生，而TZDS目前缺乏臨床研究結果以證實其具有相似的作用。
3. 改善血脂紊亂
調脂治療在代謝綜合癥中的作用也很重要，常見藥物有貝特類和他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）
● 貝特類：降低TG，同時輕至中度降低TC及LDL-C，升高HDL-C。常用藥物有：非諾貝特、苯扎貝特、吉非羅齊。
● 他汀類：降低膽固醇作用較強，輕度降低TG及增加HDL-C作用。常用藥物有：阿妥伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀等。
4. 降低血壓
（1）根據美國第七屆高血壓預防、監(jiān)測、評估和治療的全民委員會的報告（JNC7），對于收縮壓≥140mmHg/舒張壓≥90mmHg的患者必須接受治療。
（2）如果患者合并糖尿病，當收縮壓≥130mmHg/舒張壓≥80mmHg時必須開始降壓治療。
降血壓藥物宜選用不影響糖和脂肪代謝者。
● 首選：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和/或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB），尚可增加胰島素敏感性。常用藥物有：卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等，均為每日一次用藥。ARB制劑有科素亞、安搏維和代文。β-受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑劑量偏大時可影響糖耐量及增加胰島素抵抗，升高TC和TG。
● 鈣離子拮抗劑：宜選用長效者。常用藥物有：氨氯地平、非洛地平和硝苯定控釋片。
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