家族性抗維生素D佝僂病
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家族性抗維生素D佝僂病或骨軟化癥(familial vitamin D resistant rickets or osteomalacia) 又稱原發(fā)性低磷酸鹽血癥性佝僂病、低磷酸鹽血癥性佝僂病(hypophosphatemic rickets)是一種家族性遺傳性腎小管功能障礙性疾病。
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家族性抗維生素D佝僂病的病因
(一)發(fā)病原因
原發(fā)性低磷酸鹽血癥性佝僂病的病因主要與遺傳有關(guān)。本病是性連鎖顯性遺傳性疾病，遺傳缺陷異常因子主要是發(fā)生在X染色體上，亦可以是常染色體隱性遺傳，患者常有家族史。部分呈散發(fā)性病人，病因不詳，可能為此類患者全身各部位某些間質(zhì)腫瘤。
(二)發(fā)病機(jī)制
本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，既往曾被認(rèn)為是維生素D代謝異常或與腸道鈣吸收障礙所致，但血1，25(OH)2D3水平正常，且給服此藥亦不能糾正低血磷與過高的尿磷排出率，因此證據(jù)不足。目前都認(rèn)為是腎小管本身有功能缺陷，可能是缺乏一種磷結(jié)合蛋白，因此影響了腸道及腎小管上皮對(duì)磷的正常轉(zhuǎn)輸。 一般認(rèn)為遺傳者可能是遠(yuǎn)端腎小管存在特殊的遺傳缺陷，對(duì)甲狀旁腺素起反應(yīng)的磷轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)及合成1,25(OH)2膽骨化醇的功能有障礙，腎小管對(duì)磷重吸收減少，尿磷增多，引起血磷下降。因腸道對(duì)鈣吸收減少，于是血(Ca)×(P)積降低而影響骨鈣化，并引起低鈣血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和骨鈣化功能不全而造成佝僂病或骨軟化癥。繼發(fā)性疾病如巨細(xì)胞腫瘤(良性或惡性)、修復(fù)性肉芽腫、血管瘤、纖維瘤等引起者，是由于這些腫瘤所分泌體液因子可能會(huì)損傷近端腎小管對(duì)25(OH)D的1α-羥化和磷酸鹽的轉(zhuǎn)運(yùn)，腎磷酸鹽清除增高，而發(fā)生骨軟化及低磷酸鹽血癥。在上所述因素的影響下，最終引起生長(zhǎng)發(fā)育障礙與明顯骨病。
家族性抗維生素D佝僂病的癥狀
本病較罕見，常有家族史。女性較多見，但臨床癥狀輕，男性病人則與之相反。本病在臨床上多數(shù)病人可無癥狀，但一般均有不同程度的臨床表現(xiàn)。有癥狀者幼兒期和成人患者各有不同?；純阂话惆l(fā)病早，出生不久即有低血磷，多在1周歲左右開始出現(xiàn)類似維生素D缺乏佝僂病的骨病變，“O”形腿常為引起注意的最早癥狀，但病情輕者多被忽視，身高多正常，也有病兒因生長(zhǎng)發(fā)育障礙致身材矮小。嚴(yán)重病例如兒童在6歲左右可出現(xiàn)典型的活動(dòng)性佝僂病、表現(xiàn)為嚴(yán)重骨骼畸形、侏儒癥、劇烈骨痛，有些病人可因骨骼疼痛及至不能行走?；颊呖砂l(fā)生骨折與生長(zhǎng)發(fā)育停滯，并常于出現(xiàn)骨病前，早期出現(xiàn)牙齒病變，如牙折斷、磨損、脫落、釉質(zhì)過少等。成人常表現(xiàn)為軟骨病，但X線片上一般無繼發(fā)性甲旁亢性骨病與Looser-Milkman征，肌張力低下，尤其下肢，手足抽搐較少見，女性常僅有低血磷而無骨病，血磷很低，常為0.32～0.78mmol/L(1～2.4mg/dl)，兒童病例更明顯，且尿磷增多。血清與尿中鈣與鎂正?；蛏缘?，血鈣、磷乘積在30以下，血清堿性磷酸酶多正常或稍高(決定于骨病)，血甲狀旁腺激素(PTH)正?；蛏愿?，血l，25(OH)2D3水平多正常，但也有減低者。用維生素D治療如充分補(bǔ)充磷酸鹽可以奏效，靜注鈣劑也可有一過性效果。
根據(jù)上述臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷不難。
1.有典型的臨床表現(xiàn)如明顯佝僂病或骨軟化癥(以下肢為明顯)。小兒患者發(fā)病早，出生不久即有低血磷，1周歲左右即出現(xiàn)骨骼病變，尤以“O”型腿為常見引起注意的早期癥狀。
2.低血磷，腎磷清除率增加，尿磷增多。
3.腸吸收鈣及磷減少。
4.對(duì)一般治療劑量的維生素D無反應(yīng)。
5.有陽性家族病史或低磷血癥史。
6.排除維生素D缺乏、慢性腎功能不全、其他腎小管功能障礙疾病所致的骨病。具備上述各點(diǎn)，且能排出其他原因所致的腎性佝僂病者可考慮本病診斷。
家族性抗維生素D佝僂病的診斷
家族性抗維生素D佝僂病的檢查化驗(yàn)
1.尿液檢查 尿磷增多，尿中鈣與鎂正?；蛏缘停騝AMP正常。
2.血生化檢查 血磷低，常為0.32～0.78mmol/L(1～2.4mg/dl)。血鈣與鎂正?；蛏缘?，血鈣、磷乘積在30以下。血堿性磷酸酶在活動(dòng)期升高。血甲狀旁腺激素(PTH)正?；蛏愿?，血1，25(OH)2D3水平亦多正常，但也有減低者。
常規(guī)進(jìn)行影像檢查及B超檢查。骨X線表現(xiàn)為典型佝僂病及骨軟化征象。
家族性抗維生素D佝僂病的鑒別診斷
本病應(yīng)與下述疾病作鑒別：
1.維生素D缺乏性佝僂病 主要是因維生素D缺乏所致，本病多有明確的維生素D缺乏的原因。血鈣低或正常，血磷低，但尿磷不增多且對(duì)維生素D治療量反應(yīng)較好，可資鑒別。此外，尿磷不增加，血甲狀旁腺激素含量增加，尿cAMP升高，亦有助于鑒別。
2.維生素D依賴性或假維生素D缺乏性佝僂病 本病的抽搐及肌無力較重，血鈣低，血磷正?；蛟龈撸瑢?duì)生理劑量的1，25(OH)2D3治療反應(yīng)良好，且呈依賴性。
3.其他 如Fanconi綜合征、腎小管酸中毒、慢性腎衰竭等所致的腎性佝僂病。
家族性抗維生素D佝僂病的并發(fā)癥
佝僂病或骨軟化癥;發(fā)育障礙;骨骼畸形;嚴(yán)重肌無力等。
家族性抗維生素D佝僂病的預(yù)防和治療方法
本病是一種家族遺傳性疾病，對(duì)其發(fā)病無特效預(yù)防辦法，對(duì)已發(fā)病患者應(yīng)積極對(duì)癥治療，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
家族性抗維生素D佝僂病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.維生素D及其代謝物 補(bǔ)充維生素D如服維生素D2，必須用很大的劑量，一般2萬～10萬U/d，或維生素D 5萬～20萬U/d(1.25～5.0mg/d)口服，或肌注維生素D2及維生素D3，亦可用1α-(OH)D3 2～6μg/d，或1，25(OH)2D3 1～3μg/d。療程按具體情況而定。最近的資料證實(shí)，口服磷和1，25(OH)2D3可使近90%的病例骨痛明顯減輕。治療期間應(yīng)根據(jù)病人的血鈣、磷，尿鈣及骨X線表現(xiàn)等情況以調(diào)節(jié)劑量，防止發(fā)生高鈣血癥。高尿鈣是高血鈣的先兆，避免尿鈣超過4μg/(kg.d)較為安全。單純維生素D治療，常不能完全治愈骨病，也不能糾正低血磷，故需配合磷酸鹽的治療。
2.高磷飲食或應(yīng)用磷酸鹽合劑 高磷飲食：每天給無機(jī)磷1～3.6g，或磷酸鹽合劑(磷酸二氫鈉18g，磷酸氫二鈉145g，加水至1000ml)每次ml，4～5次/d口服，可暫時(shí)升高血磷濃度，但一般不易達(dá)到正常水平。近來提出標(biāo)準(zhǔn)治療方法，即口服磷酸鹽2～5g/d，分～6次服，同時(shí)應(yīng)用維生素D療效較好。合用時(shí)維生素D的劑量應(yīng)減少，以避免中毒。如配合應(yīng)用1，25(OH)2D3或1-α-(OH)D3 0.5～1.0μg，2次/d，效果更好。磷酸鹽合劑的副作用在開始1～2周常有腹部不適、腹瀉，但逐步增加劑量?？赡褪?，有時(shí)可引起血鈣降低而導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，需加注意。如無副作用發(fā)生，這樣的治療應(yīng)繼續(xù)至全部骨骺愈合為止。
3.其他治療 給予維生素C(可降低尿pH)及鈣劑可加強(qiáng)腎對(duì)磷的再吸收。明顯骨畸形需在病情靜止時(shí)行矯正手術(shù)。應(yīng)于12歲后作手術(shù)，減少?gòu)?fù)發(fā)。手術(shù)前后2周宜停服維生素D，以免術(shù)后臥床，活動(dòng)減少而釋出大量骨鈣，加重高鈣血癥與腎損害。
4.病因治療 某些因腫瘤所致應(yīng)予以切除。
(二)預(yù)后
原發(fā)性低磷酸鹽血癥性佝僂病，如及時(shí)采取適當(dāng)治療，一般預(yù)后較好。
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