甲狀腺腫瘤
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甲狀腺腫瘤(tumors of thyroid)，由甲狀腺濾泡上皮和濾泡旁細胞發(fā)生的良性和惡性腫瘤。良性者統(tǒng)稱腺瘤，多見于青年女性。多是孤立的實體結(jié)節(jié)，表面光滑，界限清楚，絕大多數(shù)腺瘤不具有攝取碘的生理功能，故在放射性核素掃描圖像上顯示為“冷”或“涼”結(jié)節(jié)。極少數(shù)(＜1％)的腺瘤功能高于正常甲狀腺而顯示為“熱”結(jié)節(jié)。腺瘤生長緩慢不向鄰近器官侵襲和轉(zhuǎn)移，均以頸部腫塊而就診。良性腫瘤也應(yīng)當行手術(shù)切除治療，因為它能轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒?約10％)。手術(shù)治療后復(fù)發(fā)十分罕見。
惡性腫瘤統(tǒng)稱甲狀腺癌，細胞來源與良性腫瘤相同，因無生理功能，放射性核素掃描圖像上也都顯示為“冷”結(jié)節(jié)。大多數(shù) (>80％)甲狀腺癌屬于分化良好的乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌，若能得到早期診斷與及時治療，死于本病者罕見。即使已有少數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后仍可存活較長時間（10～20年）。但甲狀腺癌中2～5％的病例屬于分化不良型，不具有甲狀腺的組織學結(jié)構(gòu)，多見于老年人，若不能在極早期得到診斷與根治性手術(shù)治療，多數(shù)死亡。
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，也常以甲狀腺腫塊為癥狀而就醫(yī)。此病發(fā)病率甚高(7～8％)，其發(fā)病與飲食中碘缺乏有關(guān)。但服用碘鹽并不能全部治愈或預(yù)防該病。仍有部分病人需要手術(shù)治療。病史長久者尚有部分病人 (4～17％)轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺的彌漫性病變，即侵犯全部甲狀腺組織。但在腺體內(nèi)不同部位的病變發(fā)展可不均衡，因而出現(xiàn)大小不一的結(jié)節(jié)，小者只能在顯微鏡下見到，巨大者可達小兒頭顱大小，從而影響外觀，推移或壓迫鄰近器官。腺腫內(nèi)還可以發(fā)生囊性變或出血而使病情迅速改變，出現(xiàn)腫塊急劇增大或疼痛發(fā)熱等癥狀，易與癌腫相混淆，有時必須手術(shù)切除方能最后明確診斷。腺腫也可以并發(fā)甲狀腺功能亢進，此時一切癥狀均與原發(fā)性甲狀腺功能亢進相同。
局灶性甲狀腺炎和局灶性慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（又稱橋本氏病）有增多的趨勢。其臨床表現(xiàn)也呈現(xiàn)結(jié)節(jié)，與甲狀腺癌不易區(qū)別。甲狀腺放射性核素掃描圖像上也都顯示為“冷”或“涼”結(jié)節(jié)。然而這兩種局灶性炎癥都不需要手術(shù)切除治療。
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病因
多數(shù)甲狀腺良性腺瘤和甲狀腺癌的病因至今不明。動物實驗表明，使用垂體前葉促甲狀腺素可造成甲狀腺組織內(nèi)的腺瘤樣病變。流行學調(diào)查發(fā)現(xiàn)在地方性甲狀腺腫發(fā)病區(qū)，甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌的發(fā)病率高于非流行區(qū)，但與非流行區(qū)之間在統(tǒng)計學上并無顯著性差異。慢性甲狀腺炎與甲狀腺癌并存的事實，又使人們推測炎癥為甲狀腺癌的病因之一。幼年及青春期頸部因慢性炎癥性疾患（腺樣體增殖，痤瘡等）而接受放射線治療者，易發(fā)生甲狀腺癌。
病理
甲狀腺良性腫瘤的病理組織學分類見表1。乳頭狀腺瘤是否屬于良性腫瘤仍存在爭論。部分病理學家認為應(yīng)把它看作惡性腫瘤，只是其惡性度極低而已。許特爾氏細胞腺瘤與其他常見類型者不同。其細胞核著色深，大小不一，胞漿內(nèi)有嗜伊紅顆粒。電子顯微鏡下可觀察到該類細胞含有豐富的線粒體，因而有的病理學家認為它屬于低度的惡性腫瘤。
甲狀腺惡性腫瘤的分類及各類癌所占比例見表 2。
分化良好的腺癌與良性腺瘤間有時不易區(qū)別，尤其在取材不充分或冰凍病理切片條件下可能發(fā)生誤診，如有時將濾泡狀腺癌誤診為濾泡狀腺瘤。
乳頭狀腺癌有兩個高峰發(fā)病年齡；童年與30～40歲。原發(fā)腫瘤甚小時即可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。略多于一半的乳頭狀腺癌病例伴有濾泡狀腺癌。不足 1/4的病例發(fā)生雙葉侵犯。侵犯至腺體外時預(yù)后較差。肺、骨、肝、腦依次為常發(fā)生轉(zhuǎn)移的遠位器官。無腺外侵犯與轉(zhuǎn)移的年輕(＜40年)女性患者預(yù)后最佳，60歲以上的男性患者預(yù)后較差。
濾泡狀腺癌可有包膜，但癌細胞核中去氧核醣核酸含量顯著高于乳頭狀腺癌者，有侵犯血管的傾向，淋巴轉(zhuǎn)移少于而血行轉(zhuǎn)移多于乳頭狀腺癌。極少數(shù)病例可出現(xiàn)甲狀腺功能亢進癥狀，血清中甲狀腺球蛋白水平隨著腫瘤增長或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移而增高。
髓樣癌來自甲狀腺的濾泡旁細胞 (C細胞)。這種細胞可以生成并向血中釋放降鈣素。降鈣素水平與腫瘤大小相關(guān)。血清中降鈣素含量高于0.35mg/ml，或者于注射鈣劑后高于 0.55mg/ml均為降鈣素試驗陽性。甲狀腺切除后，降鈣素水平不下降時，應(yīng)搜尋隱匿的轉(zhuǎn)移灶。髓樣癌的甲狀腺原發(fā)腫瘤常見多發(fā)病灶。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也常見。
分化不良型或未分化型甲狀腺癌主要發(fā)生于50歲以后，隨年齡增長，發(fā)病率上升。此型可由乳頭狀或濾泡狀腺癌發(fā)展而來。它生長迅速常侵犯鄰近器官，易造成食管或氣管阻塞。多數(shù)病例于確診時常已失去手術(shù)治療時機。外照射與化學治療也無顯著效果。生存時間多為數(shù)月。
臨床表現(xiàn)
不同原因所致的甲狀腺腫塊的臨床表現(xiàn)見表3。
診斷
特殊的檢查方法有以下幾種。
① 放射性核素甲狀腺掃描。其基本原理是甲狀腺組織在生理狀態(tài)下可以吸收某些放射性核素 （如 131I、99mTc等）。行掃描檢查時令患者服用一定劑量的放射性核素，然后在甲狀腺局部或甲狀腺切除后的病人的全身及疑有轉(zhuǎn)移病變的部位，用計數(shù)器或攝像儀檢查，記錄該處的射線量。隨著年齡增長，甲狀腺攝取放射性核素的劑量減低。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的掃描圖像為在增大的甲狀腺輪廊中，射線密度(冷熱)分布不均。絕大多數(shù)腺瘤和癌結(jié)節(jié)的放射性均低于正常腺組織，因而顯示為“涼”或“冷”結(jié)節(jié)。在全部孤立“冷”結(jié)節(jié)中，約1/10為甲狀腺癌。大多數(shù)為腺瘤，少數(shù)局灶性炎癥結(jié)節(jié)也呈現(xiàn)“冷”結(jié)節(jié)。功能自主性良性腺瘤因可抑制促甲狀腺激素的釋放，除病變部位為“熱”結(jié)節(jié)外，周圍甲狀腺組織均被抑制而顯示無放射性。
② 細針針吸細胞學診斷技術(shù)。主要用于經(jīng)臨床和其他輔助檢查后診斷仍有困難的病例，例如可用于局灶性甲狀腺炎與甲狀腺癌的鑒別診斷，或慢性淋巴細胞性甲狀腺炎與侵犯全甲狀腺的分化不良型甲狀腺癌的鑒別。此技術(shù)簡單易行。準確率高達95％，長期臨床應(yīng)用證明并不會引起癌細胞沿針道播散。
治療
對良性腫瘤主要是手術(shù)切除腫瘤及其周圍部分甲狀腺組織。若可疑為惡性病變時，應(yīng)行冰凍病理切片檢查。
對分化良好的腺癌，手術(shù)切除是取得根治的主要手段。但手術(shù)切除范圍一直存在爭論，尤其當腫瘤局限于一葉時。臨床上實際可行的方案是：對于局限于一葉的病變（無腺體外侵犯），切除病變側(cè)甲狀腺葉與峽部，并仔細探查對側(cè)，若疑有病變時，將對側(cè)葉行次全切除。無腺旁及頸部淋巴腺轉(zhuǎn)移者，不必行頸淋巴清掃術(shù)。一側(cè)病變伴同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，應(yīng)行該側(cè)淋巴結(jié)清掃，但應(yīng)保留胸鎖乳突肌與頸內(nèi)靜脈。手術(shù)后病人應(yīng)長期服用甲狀腺素。濾泡狀腺癌即使已有轉(zhuǎn)移病變，應(yīng)行甲狀腺全切除，然后對轉(zhuǎn)移性病變行放射性核素治療。對于已失去手術(shù)治療時機的晚期腺癌或未分化癌可行放射治療，或用阿霉素化學療法，可取得暫時緩解的效果。
參考書目
黃家駟主編:《黃家駟外科學》，第4版，人民衛(wèi)生出版社，北京，1988。
參看
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