脈絡(luò)膜新生血管
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脈絡(luò)膜新生血管又稱視網(wǎng)膜下新生血管，是來(lái)自脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的增殖血管，通過(guò)Bruch膜的裂口而擴(kuò)展，于Bruch膜與視網(wǎng)膜色素上皮之間、或神經(jīng)視網(wǎng)膜與視網(wǎng)膜色素上皮之間、或位于視網(wǎng)膜色素上皮與脈絡(luò)膜之間增殖形成。
目錄 |
脈絡(luò)膜新生血管的病因
(一)發(fā)病原因
現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)許多疾病過(guò)程都可影響視網(wǎng)膜色素上皮-Bruch膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，因而常伴有視網(wǎng)膜下新生血管。這些疾病按其性質(zhì)可分為如下幾類(lèi)：
1.變性疾病 老年黃斑變性、變性近視、視盤(pán)玻璃膜疣和眼底血管樣條紋等。
2.遺傳性黃斑變性 Best病、Stargardt病、黃色斑點(diǎn)視網(wǎng)膜變性、遺傳性原發(fā)性玻璃膜疣及成人型黃斑區(qū)色素上皮萎縮等。
3.炎癥性疾病 擬眼部組織細(xì)胞漿菌病綜合征、弓形蟲(chóng)病、匐行性脈絡(luò)膜炎、風(fēng)疹性視網(wǎng)膜病變、結(jié)節(jié)病、急性后極部多發(fā)性鱗狀色素上皮病變、中心性滲出性脈絡(luò)膜病變(Rieger型)、原田病和Behcet病等。
4.腫瘤 脈絡(luò)膜色素痣、脈絡(luò)膜骨瘤、脈絡(luò)膜血管瘤、脈絡(luò)膜黑色素瘤、脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌、視網(wǎng)膜和色素上皮錯(cuò)構(gòu)瘤等。
5.損傷 脈絡(luò)膜破裂、氬激光治療或視網(wǎng)膜冷凝損傷后的晚期并發(fā)癥等。
6.特發(fā)性 原因不明。
(二)發(fā)病機(jī)制
目前對(duì)脈絡(luò)膜新生血管的發(fā)病機(jī)制尚不明確。通常認(rèn)為與視網(wǎng)膜色素上皮-Bruch膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體改變有關(guān)。黃斑部視網(wǎng)膜有著極高的代謝要求，需氧量多，血管分布又不同于其他部位。因此，變性、炎癥和外傷等有可能造成黃斑部外層視網(wǎng)膜缺血缺氧，從而產(chǎn)生血管生成因子刺激脈絡(luò)膜毛細(xì)血管新生，形成視網(wǎng)膜下新生血管。Archer用光凝造成恒河猴視網(wǎng)膜內(nèi)層血液供應(yīng)減少和Bruch膜破裂，誘發(fā)了脈絡(luò)膜新生血管形成的動(dòng)物模型，并認(rèn)為影響脈絡(luò)膜新生血管形成主要有兩種因素：一是Bruch膜的破裂，二是外層視網(wǎng)膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)或成分的改變。
脈絡(luò)膜新生血管的癥狀
視網(wǎng)膜下新生血管出現(xiàn)的早期，可無(wú)自覺(jué)癥狀。隨著其逐漸擴(kuò)大、滲漏和破裂出血，可致視力減退、視物變形，出現(xiàn)中心或旁中心暗點(diǎn)。癥狀反復(fù)發(fā)作者，黃斑部受到嚴(yán)重破壞，可造成永久性視力障礙。
檢眼鏡檢查常不易發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下新生血管。在一般眼底檢查時(shí)多表現(xiàn)為滲出和出血。比較可靠的指征是出現(xiàn)視網(wǎng)膜下出血，因出血位于色素上皮深面而呈暗紅色、青灰色或棕灰色，邊界比較清楚。如果出血穿破色素上皮達(dá)視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮下或神經(jīng)上皮內(nèi)即呈鮮紅顏色。少數(shù)病例，出血可穿破視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮而逸入玻璃體內(nèi)。另一體征是類(lèi)脂質(zhì)滲出的出現(xiàn)。在新生血管區(qū)可見(jiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離，它與中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變時(shí)的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離不同，其漿液較為混濁。病程較長(zhǎng)的病例可出現(xiàn)囊樣黃斑水腫。脈絡(luò)膜新生血管遷延數(shù)月或數(shù)年，逐漸穩(wěn)定下來(lái)，由灰黃色的纖維血管膜代替，以后可變成白色，最后形成一片視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮區(qū)。
其確切診斷主要靠眼底熒光血管造影檢查，近年來(lái)的吲哚青綠血管造影檢查加深了對(duì)其的認(rèn)識(shí)和檢出率。根據(jù)臨床表現(xiàn)及典型的眼底熒光血管造影和形態(tài)可以確定診斷。
脈絡(luò)膜新生血管的診斷
脈絡(luò)膜新生血管的檢查化驗(yàn)
可以針對(duì)原發(fā)疾病開(kāi)展必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。
1.眼底熒光血管造影術(shù) 是檢出脈絡(luò)膜新生血管最有價(jià)值的方法。熒光血管造影的早期即脈絡(luò)膜期，可辨認(rèn)脈絡(luò)膜新生血管的形態(tài)，多呈花邊狀或單車(chē)輪狀圖形，或呈扇形向周邊擴(kuò)展。靜脈期熒光素從新生血管壁向外滲漏，形成局限性強(qiáng)熒光區(qū)。晚期，熒光素從新生血管膜的邊緣緩慢擴(kuò)散，進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離區(qū)。
2.吲哚青綠血管造影(ICGA) 在脈絡(luò)膜新生血管膜成像上有明顯的優(yōu)越性。被血液、混濁液體阻擋的脈絡(luò)膜新生血管或FFA上的隱匿性新生血管膜?？稍贗CGA中發(fā)現(xiàn)。
3.光學(xué)相干斷層成像術(shù)(OCT) 進(jìn)行脈絡(luò)膜新生血管檢查時(shí)可直觀地顯示視網(wǎng)膜的組織結(jié)構(gòu)和新生血管等變化，為其深入研究提供了新的檢查方法。
脈絡(luò)膜新生血管的西醫(yī)治療
(一)治療
1.藥物治療 目前尚無(wú)治療視網(wǎng)膜下新生血管的特效藥物。吲哚美辛類(lèi)藥物對(duì)抑制視網(wǎng)膜下新生血管的生長(zhǎng)可能有一定效果。針對(duì)引起炎癥的各種病因，合理使用抗生素，配合皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可減輕或消退炎癥反應(yīng)。各種維生素類(lèi)藥物可支持視網(wǎng)膜代謝。
2.光凝治療 光凝是治療視網(wǎng)膜下新生血管的有效方法，作用在于封閉新生血管。光凝治療適應(yīng)于活動(dòng)性的位于中心凹外的視網(wǎng)膜下新生血管。氬激光光凝最常用100μm大小的光斑、400～500mw和0.2s的曝光時(shí)間。對(duì)所有病例都要作連續(xù)的光凝，覆蓋整個(gè)視網(wǎng)膜下新生血管膜，光凝斑呈白色。在對(duì)此膜做凝固治療前，先用50μm、75mw和0.05s或0.1s在中心凹與血管膜的邊緣之間作一條凝固線，作為治療時(shí)激光凝固不能超過(guò)的界限。一般在光凝后2周通過(guò)熒光血管造影檢查患眼，看是否有漿液性或出血性剝離和滲漏。若有殘余的滲漏或新生血管復(fù)發(fā)，需重復(fù)光凝治療。最后1次治療經(jīng)觀察1個(gè)月，若黃斑部扁平且無(wú)漏出，患者每天自用Amsler格檢查視力，無(wú)復(fù)發(fā)癥狀者兩個(gè)月后復(fù)診。若癥狀復(fù)發(fā)，或用裂隙燈接觸鏡檢查證實(shí)病變區(qū)有液體存在者，須重復(fù)作眼底熒光血管造影，吲哚青綠血管造影及OCT復(fù)查，有指征時(shí)再做治療。
氬激光光凝治療距中心凹300μm之內(nèi)的視網(wǎng)膜下新生血管膜，視力往往恢復(fù)不良，這是由于光凝對(duì)中心凹和旁中心凹感光細(xì)胞損害，與氬激光能量被視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮內(nèi)的黃色素吸收有關(guān)。氪紅、氪黃和氬綠光能量最適用于距中心凹300μm以內(nèi)病變的光凝治療。
有報(bào)告用氬激光光凝黃斑區(qū)軟性玻璃疣，能減少脈絡(luò)膜新生血管的生成，而對(duì)有CNV的對(duì)側(cè)眼做激光治療，有增加CNV發(fā)生的危險(xiǎn)。
3.光動(dòng)力療法(PDT)治療 單次和重復(fù)PDT治療可以部分或完全封閉老年黃斑變性(AMD)的脈絡(luò)膜新生血管。多次PDT治療可以封閉CNV，降低AMD引起視力下降的危險(xiǎn)性。PDT治療不影響病灶周?chē)恼Ｒ暰W(wǎng)膜和脈絡(luò)膜組織，對(duì)視力無(wú)損害。
4.手術(shù)治療 在玻璃體手術(shù)中，在視網(wǎng)膜前膜和后膜剝離與視網(wǎng)膜切開(kāi)等技術(shù)操作的基礎(chǔ)上，對(duì)適合手術(shù)治療的病例成功地進(jìn)行了視網(wǎng)膜下新生血管膜切除手術(shù)，取得了肯定的效果。此外，黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)用于治療中心凹下脈絡(luò)膜新生血管膜已取得了令人鼓舞的結(jié)果。
5.其他 經(jīng)瞳孔透熱療法(TTT)、光子和質(zhì)子放射治療方法均有報(bào)告。
(二)預(yù)后
中心凹300μm以外區(qū)域進(jìn)行的激光封閉，視力恢復(fù)可望良好。
脈絡(luò)膜新生血管的護(hù)理
注重原發(fā)病的治療。
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