人體解剖學(xué)/肝臟
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1． 肝臟的形態(tài)、位置和毗鄰（圖8-35、36、37）
圖8-35 肝的膈面
圖8-36 肝的臟面
圖8-37 肝的后面
肝臟hepar是人體最大的腺器官，呈紅褐色，質(zhì)地柔而脆，呈楔形，分為上、下兩面，前、后、左、右四緣。
肝上面隆凸，與膈穹相對，叫做膈面。表面借鐮狀韌帶分為左、右兩葉。右葉大而厚，左葉小而薄。肝上面后部冠狀韌帶前、后層間有一無腹膜被覆的三角區(qū)，叫做肝裸區(qū)bare earea of liver,借結(jié)締組織與膈相連。肝下面凹陷，與腹腔臟器接觸，叫做臟面。生有H形溝，左縱溝較窄，其前半部有肝圓韌帶，是臍靜脈閉鎖后形成的索條；后半部有靜脈韌帶，由靜脈導(dǎo)管萎縮形成。右縱溝較寬，其前半部為膽囊窩，容納膽囊；后半部為腔靜脈窩，下腔靜脈從此穿過，肝左、中、右靜脈在此注入下腔靜脈，故稱不第二肝門。橫溝有肝管、淋巴管、神經(jīng)、門靜脈及肝動脈的分支出入，叫做肝門porta hepatis或第一肝門。這些進(jìn)出肝門的結(jié)構(gòu)，周圍為結(jié)締組織所包繞，叫做肝蒂。在行半肝切除術(shù)時，常需在此分離、結(jié)扎、切斷肝管、肝動脈、門靜脈的相應(yīng)分支，同時在第二肝門處理相應(yīng)的肝靜脈。肝下面左縱溝的左側(cè)為左葉，右縱溝的右側(cè)為右葉，兩縱溝之間的部分又被橫溝分為前方的方葉和后方的尾葉。肝下緣銳利，生有兩個切跡，右側(cè)者為膽囊切跡，左側(cè)者為肝圓韌帶切跡。
肝的大部分位于右季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)。除腹上區(qū)外均被肋骨、肋軟骨所遮 蓋。肝的上界與膈穹基本一致，在右鎖骨中線平第5肋，在前正中線越過胸骨體與劍突交界處，在左鎖骨中線相當(dāng)于第5肋間隙水平。肝下界右側(cè)與右肋弓一致，在右側(cè)第8、9肋軟骨結(jié)合處低于肋弓，繼而斜向左上經(jīng)左側(cè)第7、8肋軟骨結(jié)合處，至左側(cè)鎖骨中線第5肋間隙與上緣相交會。
肝的位置隨呼吸和體位的不同而變化，立位和吸氣時下降，臥位和呼氣時回升。在前正中線其下界突出于劍突下2-3厘米，而與腹前壁相接觸，故在此可觸及肝臟下緣。在深吸氣時，肝臟下緣下降，于右肋弓下緣亦可觸及。小兒肝臟相對較大，下界低于肋弓，但正常不超過肋弓下2厘米。
肝的毗鄰：肝右葉上面與右膈肋竇隔膈肌相對。右葉下面中部接近肝門處與十二指腸上曲相鄰，前部與結(jié)腸右曲相鄰，后部鄰右腎及腎上腺，方葉下部接幽門；左葉下面與胃前壁相鄰，后上部鄰食管腹部。
2． 肝內(nèi)管道系統(tǒng)及肝的分葉、分段
肝內(nèi)管道包括Glisson系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)。
（一）Glisson系統(tǒng)由互相伴行的門靜脈、肝固有動脈，肝筆的各級分支被結(jié)締組織所包繞而構(gòu)成，是肝依據(jù)結(jié)構(gòu)分葉、分段的基礎(chǔ)。其中門靜脈將胃腸道吸收的營養(yǎng)物攜帶入肝，供血量約占70％左右。肝固有動脈供給氧含量較高的血液。肝管及各級膽管是排出膽汁的導(dǎo)管系統(tǒng)。
（1）門靜脈的分支 門脈分為左、右兩支。左支較細(xì)長，分布于左半肝，主干沿橫溝左行叫橫部，至左縱溝彎向前上方，移行于臍部。橫部的分支有尾狀葉，1－3支，分布于尾狀葉左側(cè)半。臍部的分支有外側(cè)支和內(nèi)側(cè)支，外側(cè)支多為二支，分別至左外側(cè)葉上段和下段；內(nèi)側(cè)支也多為二支，分別至左內(nèi)側(cè)葉的上部和下部。門靜脈右支短而粗，分布于右半肝，沿途發(fā)出的分支有：尾狀葉支，1－2支，分布于尾狀葉右半；前支，自右支前上緣發(fā)出，分為二支，分布于右前葉上部和下部；后支為右葉的緣支，分為上、下二支，分別至右后葉上段和下段。
（2）肝固有動脈的分支 在肝門處分為肝左脈和肝右動脈入肝。
肝左動脈行向肝門左側(cè)，一般先發(fā)出尾葉動脈，再分出內(nèi)側(cè)葉動脈和外側(cè)葉動脈。外側(cè)葉動脈又分為上段支和下段支。
肝右動脈行向肝門右側(cè)，先發(fā)出尾葉動脈，繼而發(fā)出前葉和后葉動脈，后葉動脈又分為上、下段支。
有時可見肝中動脈取代左內(nèi)側(cè)葉動脈分布于左內(nèi)側(cè)葉。存在由胃左動脈起始的肝左副動脈變異時，往往取代左外側(cè)葉動脈或取代左外側(cè)葉動脈的一個段支。
（3）肝管 肝細(xì)胞分泌的膽汁經(jīng)膽小管流入葉間膽管，經(jīng)多次匯集每半肝形成一條肝管，即左、右肝管，出肝后再匯成一個肝總管。
（二）肝的分葉、分段( 圖8-38)
肝臟從表面劃分的左葉、右葉、方葉和尾葉沒有真正反映其內(nèi)部管道系統(tǒng)的構(gòu)造特征，因而不適應(yīng)肝臟外科進(jìn)行部分肝切除的需要。
通過對肝臟Glisson系統(tǒng)的研究，并以它的分支為基礎(chǔ)對肝臟進(jìn)行了分葉、分段。但各派學(xué)者的劃分法有所不同。命名也有差異，至今尚無統(tǒng)一的意見。下面概要的介紹較為通用的劃分法。
以正中裂為界，將肝劃分為左、右兩半，叫做左、右半肝。正中裂為一斜裂，前起自膽囊窩中點(diǎn)，向后延至下腔囊靜脈左緣。經(jīng)半肝以左葉間裂為界，劃分為左內(nèi)側(cè)葉和左外側(cè)葉，后者又分為上段和下段，左葉間裂為矢狀位，相當(dāng)于左縱溝。右半肝以右葉間裂為界劃分為右前葉和右后葉，后者又分為上段和下段。右葉間裂后起下腔靜脈右緣，前至肝右下角至膽囊窩中點(diǎn)連線的外、中1／3交界處，為一近水平位與冠狀位之間的斜裂。
尾狀葉恰為正中裂所經(jīng)過，將之分為左、右兩部。
綜上所述，肝臟分為左、右兩半，五葉，四段如下表。
（三）肝靜脈系統(tǒng)（圖8-39）
肝靜脈系統(tǒng)包括肝左、中、右靜脈和它們的屬支。此外還有一些肝短動脈。（1）肝左靜脈位于左葉間裂內(nèi)，收集左外側(cè)葉靜脈血，開口于下腔靜脈的左側(cè)壁或左前壁，有時與肝中靜脈匯合后注入下腔靜脈。（2）肝中靜脈主干位于正中裂的后半部，收集左內(nèi)側(cè)葉和右前葉的靜脈血，匯入下腔靜脈的左前壁。半肝切除時，為了保護(hù)肝中靜脈，常于正中裂的一側(cè)（擬切除側(cè)）旁開1－1.5厘米處切開肝臟。（3）肝右靜脈主干走于行右葉間裂內(nèi)，收集右后葉上、下段的血液，開口于下腔靜脈右側(cè)壁。（4）肝短靜脈為收集右后葉臟面和尾狀葉的一些小靜脈的總稱，約3-10支，口徑細(xì)（0.5-0.8厘米），在肝后面直接匯入下腔靜脈，因此將它們的匯入處稱第三肝門。肝靜脈系統(tǒng)的特點(diǎn)是壁薄，沒有靜脈瓣，被固定于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)管徑不易收縮。在肝手術(shù)時需注意予以處理。
圖8-39 肝靜脈
3．肝臟的淋巴和神經(jīng)
肝的淋巴管分為淺、深兩組。淺淋巴管位于肝被膜內(nèi)，位于膈面中間后部的淋巴管經(jīng)膈肌的腔靜脈孔入胸腔，匯入膈上淋巴及縱隔后淋巴結(jié)，左側(cè)部者注入胃左淋巴結(jié)，右側(cè)部者注入主動脈前淋巴結(jié)。臟面的淋巴管匯入肝淋巴結(jié)。深淋巴管分為升、降二組。升組伴隨肝靜脈走行，經(jīng)第二肝門、膈肌下腔靜脈裂主入膈上淋巴結(jié)。降組伴門靜脈的分支走行，大部分經(jīng)肝門匯入肝淋巴結(jié)，小部分匯入胃左淋巴結(jié)或直接進(jìn)入胸導(dǎo)管。肝淋巴結(jié)位于肝門，沿肝固有動脈和膽總管排列，其輸出管注入腹腔淋巴結(jié)。由于肝的淋巴多經(jīng)膈上淋巴結(jié)回流，故肝癌常轉(zhuǎn)移至胸腔。
肝的神經(jīng)來自腹腔叢和迷走神經(jīng)前干的肝支，在肝固有動脈和門靜脈周圍形成肝叢，隨血管分支而分布。
參看
 十二指腸 | 肝外膽道  |
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