人體解剖學(xué)/臀部
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目錄 |
一、皮膚和淺筋膜
臀部淺筋膜發(fā)達，有厚層脂肪組織，其后下部厚而致密，形成脂肪墊，坐位時，可承受壓力。臀部皮膚由臀上、中、下皮神經(jīng)支配（圖4-2、4-10）
來自第1－3腰神經(jīng)后支，有三支，穿背闊肌腱膜，在骶棘肌外側(cè)緣，越過髂嵴分布于臀上部皮膚。
來自第1－3骶神經(jīng)后支，有三支，在髂后上棘與尾骨間連線的中1／3處穿出深筋膜，分布于臀內(nèi)側(cè)皮膚。
來自骶叢的股后皮神經(jīng)，有2-3支，在臀大肌下緣中部穿出，繞臀大肌下緣向上，分布于臀下部皮膚。
二、深筋膜
臀部的深筋膜稱臀筋膜，上附于髂嵴，下附于骶、尾骨背面，向外下連于髂脛束，向下與股后部的深筋膜相延續(xù)。臀筋膜薄而致密，纖維隔伸入肌束中，不易分離。
三、臀肌
圖14-71 臀部
臀肌屬于髖部肌，分為三層（圖4-10、11）。淺層有臀大肌和闊筋膜張肌；中層由上向下依次為臀中肌、梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌，下孖肌和股方肌；深層有臀小肌和閉孔外肌。
1、臀大肌gluteusmaximus略呈四方形，寬闊厚實，幾乎覆蓋整個臀部，起自髂骨、骶、尾骨及骶結(jié)節(jié)韌帶的背面，肌束斜行向外下方，以一厚的腱板越過髖關(guān)節(jié)的后方，止于股骨的臀肌粗隆和髂脛束，受臀下神經(jīng)支配。作用：后伸并外旋大腿；下肢固定時，可伸直軀干，防止軀干前傾，以維持立姿。臀大肌深面與大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)之間有臀大肌轉(zhuǎn)子囊和臀大肌坐骨囊等滑液囊。
2、臀中肌gluteusmedius和臀小肌 gluteus minimus臀中肌位于臀大肌深面，臀小肌則在臀中肌深面，均近似扇形，起于髂骨背面，向下外止于大轉(zhuǎn)子。兩肌均受臀上神經(jīng)支配。其作用均為使髂關(guān)節(jié)外展，其前部肌束可內(nèi)旋大腿，后部肌束可外旋大腿。
3、闊筋膜張?。ㄒ姽汕巴鈧?cè)部的解剖）。
4、梨狀肌 piriformis部分位于盆內(nèi)，起自骶骨前面，肌腹穿過坐骨大孔，止于股骨大轉(zhuǎn)子尖部，因而將坐骨大孔分為梨狀肌上孔和梨狀肌下孔。上、下孔各有許多重要的神經(jīng)和血管通過。
5、閉孔內(nèi)肌和閉孔外肌obturatorinternusand obturator externus 兩肌分別起于閉孔膜內(nèi)、外面及其周圍的骨面，閉孔內(nèi)肌肌腱向后穿經(jīng)坐骨小孔，然后轉(zhuǎn)而行向外側(cè)止于轉(zhuǎn)子窩。閉孔外肌肌腱在股方肌深面行向后外，止于轉(zhuǎn)子窩。
6、上孖肌和下孖肌 起自坐骨小切跡鄰近骨面，伴行于閉孔內(nèi)肌腱的上方和下方，共同止于轉(zhuǎn)子窩。
7、股方肌quadratusfemoris起于坐骨結(jié)節(jié)，止于轉(zhuǎn)子間嵴。
閉孔內(nèi)肌、上孖肌、下孖肌、股方肌和閉孔肌的共同作用是外旋大腿，其中閉孔外肌受閉孔神經(jīng)支配，其余均由骶叢肌支支配。
圖4-10 臀部股后部淺層肌、血管及神經(jīng)
四、臀部的血管和神經(jīng)
1、臀部的動、靜脈
臀部的動脈起自髂內(nèi)動脈，有臀上動脈、臀下動脈及陰部內(nèi)動脈等三條（圖4-11）。
（一）臀上動脈 superior gluteal artery 為髂內(nèi)動脈后干的分支，出梨狀肌上孔后，分為淺、深兩支、淺支行于臀大肌與臀中肌之間，深支行于臀中肌與臀小肌之間，供給鄰近結(jié)構(gòu)。
（二）臀下動脈inferior gluteal artery 為髂內(nèi)動脈前干的分支，較粗大，由梨狀肌下孔穿出后，供給臀下部及股后部上份的結(jié)構(gòu)。
圖4-11臀區(qū)、股后區(qū)和腘窩深層肌與血管神經(jīng)
（三）陰部內(nèi)動脈 internal pudendal artery 也是髂內(nèi)動脈前干的分支，出梨狀肌下孔后繞坐骨棘及骶棘韌帶，經(jīng)坐骨小孔入坐骨直腸窩，分布于會陰部。
［附］：髖關(guān)節(jié)周圍動脈網(wǎng)（圖4-12）髖關(guān)節(jié)周圍有閉孔動脈、臀上、下動脈、旋股內(nèi)、外側(cè)動脈和第一穿動脈等分布并形成豐富的動脈吻合網(wǎng)。
2、臀部的神經(jīng)
臀部的神經(jīng)均來自骶叢（圖4-10、11）
（一）臀上神經(jīng)superior gluteal nerve與臀上動、靜脈伴行，由梨狀肌上孔出盆腔，行于臀中肌與臀小肌之間，繼與臀上動脈深支伴行，支配臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌。
圖4-12，髖關(guān)節(jié)周圍動脈網(wǎng)
（二）臀下神經(jīng) inferior gluteal nerve與臀下動、靜脈伴行，由梨狀肌下孔穿出，支配臀大肌。
（三）股后皮神經(jīng)posterior femoral cutaneousnerve經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔，詳見股后部淺層結(jié)構(gòu)。
（四）坐骨神經(jīng)sciatic nerve 是全身最大的神經(jīng)，多數(shù)以一主干經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔至臀部。在臀大肌深面經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子連線的中點下降到股后部。
坐骨神經(jīng)自盆腔穿出時與梨狀肌的關(guān)系有多種類型，如圖4-13所示，有時坐骨神經(jīng)分為兩股，即腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)，一股穿過梨狀肌，另一股出梨狀肌下孔；或一般出梨狀肌上孔，另一股穿梨狀肌或穿梨狀肌下孔，或以一干穿梨狀肌肌質(zhì)，由于神經(jīng)的全部或其一部分穿過梨狀肌，受肌壓迫的影響，有時可出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀。
（五）陰部神經(jīng)pudendal nerve 出梨狀肌下孔，與陰部內(nèi)動脈伴行經(jīng)坐骨小孔至坐骨直腸窩。分布于會陰部皮膚及其它結(jié)構(gòu)。
臀部的解剖步驟與方法
1、切口及翻皮瓣
尸體俯臥位，從髂前上棘沿髂嵴做一弓形切口至髂后上棘；再沿骶部正中線切至尾骨尖，環(huán)繞肛門至?xí)帲?a href="/w/%E9%98%B4%E5%9B%8A" title="陰囊">陰囊或大陰唇）后部；沿臀溝做一斜切口至大轉(zhuǎn)子，此切口切勿過深，以免損傷股后皮神經(jīng)及臀下皮神經(jīng)，將臀部皮瓣向外側(cè)翻起。
2、淺筋膜和淺結(jié)構(gòu)
由于臀部皮膚厚，淺筋膜中脂肪層也較厚，故翻皮時可連同脂肪層一并翻起，翻起時注意觀察自骶棘肌外側(cè)緣穿出的臀上皮神經(jīng)越過髂嵴上緣到達臀部，在臀溝處淺筋膜內(nèi)尋找臀下皮神經(jīng)（股后皮神經(jīng)返支）。其余臀中皮神經(jīng)不必一一尋覓，這些皮神經(jīng)亦不予保留。
3、觀察并修除深筋膜
臀部深筋膜致密且為臀大肌的起點之一，故修理時應(yīng)順肌纖維方向進行，不必完全修凈，以能觀察到肌纖維的行向為準(zhǔn)。
圖4-13 坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系類型
4、觀察及切斷臀大肌
首先觀察臀大肌起止點和纖維的走行方向，同時可見臀大肌上方的一部分臀中肌。然后鈍性分離臀大肌的上、下緣，用手指或刀柄伸入臀大肌深面，盡可能使臀大肌與深面的結(jié)構(gòu)分離。然后將臀大肌從起點外側(cè)約2厘米處縱行切斷，并向外側(cè)翻起，操作時應(yīng)注意（1）分離和切斷下緣時，切勿損傷骶結(jié)節(jié)韌帶；（2）翻肌時遇到由深面連于臀大肌的的臀上、下血管和臀下神經(jīng)，觀察清楚后，在靠近臀大肌處切斷，但需注意股后皮神經(jīng)貼附于臀大肌的深面，切勿切斷該神經(jīng)。臀大肌翻起后，觀察臀大肌的止端。可見肌的深部（約1/4）附著于股骨的臀肌粗隆；其余部分（約3/4）止于髂脛束。在臀大肌與大轉(zhuǎn)子之間尋覓臀大肌轉(zhuǎn)子囊，此外在臀大肌與坐骨結(jié)節(jié)之間還可見較小的臀大肌坐骨囊?？捎玫都鈩澠票拥哪冶?，觀察平滑的粘液囊內(nèi)壁。
5、解剖臀大肌深面結(jié)構(gòu)
（一）清理臀大肌深面的疏松結(jié)締組織，鈍性分離臀中肌與梨狀肌，以刀柄或手指由臀中肌下緣插入深面，然后切斷該肌起點，翻開臀中肌，觀察其深面的臀小肌及分布于臀中、小肌之間的臀上神經(jīng)和臀上血管深支。
（二）清理梨狀肌上、下緣的結(jié)構(gòu)
（1）經(jīng)梨狀肌上孔出入盆腔的有：臀上神經(jīng)、臀上動脈和靜脈。
（2）經(jīng)梨狀肌下孔出入盆腔的結(jié)構(gòu)，由外向內(nèi)依次為：坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下神經(jīng)、臀下動脈及靜脈、陰部內(nèi)動脈及靜脈、陰部神經(jīng)等。陰部內(nèi)動脈及靜脈和陰部神經(jīng)出梨狀肌下孔后隨即繞坐骨棘進入坐骨小孔，至坐骨直腸窩和尿生殖三角內(nèi)。在此部解剖時，追蹤這些結(jié)構(gòu)不應(yīng)超過骶結(jié)節(jié)韌帶，以免破壞會陰部的結(jié)構(gòu)。另外，注意觀察坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系。
（3）在膝部放一木枕將下肢抬高使大腿過伸，坐骨神經(jīng)和股后群肌肉松弛。牽開坐骨神經(jīng)，清理其深面的肌肉，自上而下有上孖肌、閉孔內(nèi)肌腱、下孖肌和股方肌。注意觀察和領(lǐng)會閉孔內(nèi)肌腱的走向。
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