人工晶體
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人工晶體（IOL）是一種植入眼內(nèi)的人工透鏡，取代天然晶狀體的作用。第一枚人工晶體是由John Pike,John Holt和Hardold Ridley共同設(shè)計的，于1949年11月29日，Ridley醫(yī)生在倫敦St.Thomas醫(yī)院為病人植入了首枚人工晶體。
目錄 |
簡介
在第二次世界大戰(zhàn)中，人們觀察到某些受傷的飛行員眼中有玻璃彈片，卻沒有引起明顯的、持續(xù)的炎癥反應(yīng)，于是想到玻璃或者一些高分子有機材料可以在眼內(nèi)保持穩(wěn)定，由此發(fā)明了人工晶體。
人工晶體的形態(tài)，通常是由一個圓形光學(xué)部和周邊的支撐袢組成，光學(xué)部的直徑一般在5.5-6mm左右，這是因為，在夜間或暗光下，人的瞳孔會放大，直徑可以達到6mm左右，而過大的人工晶體在制造或者手術(shù)中都有一定的困難，因此主要生產(chǎn)廠商都使用5.5-6mm的光學(xué)部直徑。支撐袢的作用是固定人工晶體，形態(tài)就很多了，基本的可以是兩個C型的線裝支撐袢?！ ?/p>
如何分類
按照硬度
按照硬度，可以分為硬質(zhì)人工晶體和軟性人工晶體。軟晶體又可以分為丙烯酸類晶體和硅凝膠類晶體。顧名思意，軟晶體就是可折疊晶體。首先出現(xiàn)的是硬質(zhì)人工晶體，這種晶體不能折疊，手術(shù)時需要一個與晶體光學(xué)部大小相同的切口（6mm左右），才能將晶體植入眼內(nèi)。到80年代后期，90年代初，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)技術(shù)迅速發(fā)展，手術(shù)醫(yī)生已經(jīng)可以僅僅使用3.2mm甚至更小的切口就已經(jīng)可以清除白內(nèi)障，但在安放人工晶體的時候卻還需要擴大切口，才能植入。為了適應(yīng)手術(shù)的進步，人工晶體的材料逐步改進，出現(xiàn)了可折疊的人工晶體，一個光學(xué)部直徑6mm的人工晶體，可以對折，甚至卷曲起來，通過植入鑷或植入器將其植入，待進入眼內(nèi)后，折疊的人工晶體會自動展開，支撐在指定的位置。
按照安放的位置
按照安放的位置，可以分為前房固定型人工晶體，虹膜固定型人工晶體，后房固定型人工晶體。通常人工晶體最佳的安放位置是在天然晶狀體的囊袋內(nèi)，也就是后房固定型人工晶體的位置，在這里可以比較好的保證人工晶體的位置居中，與周圍組織沒有摩擦，炎癥反應(yīng)較輕。但是在某些特殊情況下眼科醫(yī)師也可能把人工晶體安放在其他的位置，例如，對于校正屈光不正的患者，可以保留其天然晶狀體，進行有晶體眼的人工晶體（PIOL）植入；或者是對于手術(shù)中出現(xiàn)晶體囊袋破裂等并發(fā)癥的患者，可以植入前房型人工晶體或者后房型人工晶體縫線固定?！ ?/p>
材料選擇
人工晶體經(jīng)過了數(shù)十年的發(fā)展，材料主要是由線性的多聚物和交連劑組成。通過改變多聚物的化學(xué)組成，可以改變?nèi)斯ぞw的折射率、硬度等等。
最經(jīng)典的人工晶體材料是PMMA，是表面肝素處理晶體，也就是聚甲基丙烯酸甲酯。這種材料是疏水性丙烯酸酯，只能生產(chǎn)硬性人工晶體。 但是此種晶體卻是在當(dāng)時的醫(yī)療水平下唯一可以用于糖尿病病人的人工晶體。但是現(xiàn)在多種材料的產(chǎn)生、醫(yī)療技術(shù)水平及方式的改變和提高，使糖尿病病人不再局限于PMMA人工晶體。
白內(nèi)障摘出并人工晶體植入術(shù)的成敗及并發(fā)癥的多少，不僅取決于手術(shù)設(shè)備和醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)，也在很大程度上為人工晶體本身各種因素的影響。人工晶體的材料、制造工藝、種類式樣等因素都已證明與手術(shù)的預(yù)后密切相關(guān)，如在眼科顯微手術(shù)開展及粘彈劑在眼科應(yīng)用和人工晶體材料及加工工藝尚未完善前，人工晶體術(shù)后的并發(fā)癥很多，明顯影響手術(shù)質(zhì)量，經(jīng)幾次革命性的改進，使得這一手術(shù)成為當(dāng)今無可爭辯的最有效的白內(nèi)障治療方法。特別是在過去的20多年中，由于顯微手術(shù)、現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘出(ECCE)手術(shù)，超聲乳化術(shù)及激光治療后囊膜混濁等技術(shù)上的進步，使得手術(shù)成功率不斷提高，并發(fā)癥明顯減少。大多數(shù)病人的視力可重建在接近1．0水平，因此，白內(nèi)障并人工晶體植入術(shù)已成為現(xiàn)代手術(shù)中最為成功的范例之一。除這些手術(shù)上的進步外，制造業(yè)對人工晶體本身的改進，對整個手術(shù)的成功也有不可磨滅的功績。人們在人工晶體的材料、制造工藝、種類及式樣等方面的改進，使得人工晶體越來越能真正地代替人的自然晶狀體了?！ ?/p>
材料特性
PMMA材料
英國醫(yī)生Harold Ridley觀察在第二次世界大戰(zhàn)期間的飛行員被飛機座艙蓋的碎片濺人眼內(nèi)，發(fā)現(xiàn)用PMMA制成的艙蓋碎片在眼內(nèi)沒有發(fā)生異物反應(yīng)，它與人體組織有非常好的相容性，而用此材料制造人工晶體，他為人工晶體植入奠定了基礎(chǔ)。聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)用來制造人工晶體，幾十年的臨床應(yīng)用證明，這種材料穩(wěn)定、質(zhì)輕、透明度好，屈光指數(shù)大，生物相容性好，且不會被機體的生物氧化反應(yīng)所降解。它的理化性質(zhì)，未發(fā)現(xiàn)任何降解或釋放出丙烯酸單體。它在組織內(nèi)的穩(wěn)定性也相當(dāng)好，不僅是由于其本身的理化惰性，而且對機體的生物反應(yīng)較輕，對老化及環(huán)境中其它變化的抵抗力也很強，其折射率約為1．491。它能透過較寬范圍的波長(300～700hm)，包括紫外光譜，所以植入人工晶體后的
眼與無晶狀體眼一樣感受顏色更亮、更飽和，晝光下會有藍(lán)視現(xiàn)象，但紅視不多見。PMMA的主要缺點是不能耐受高溫高壓消毒。至今PMMA仍然是制造硬質(zhì)人工晶體的首選材料。
為了克服PMMA人工晶體不能吸收紫外線的光學(xué)缺點，最近發(fā)明了以復(fù)方羥苯基并三唑為材料的吸收紫外線的人工晶體。
玻璃材料
玻璃也曾被用來制造人工晶體的鏡片。玻璃的透明度好，屈光指數(shù)大，比PMMA優(yōu)越的地方是它更耐久，而且可以耐受高壓消毒，但玻璃人工晶體比較重，易導(dǎo)致鏡心偏移和脫位。由于玻璃質(zhì)地太硬難以打孔和接袢，最大的問題是受到Nd：YAG激光擊射后會發(fā)生碎裂而這種擊射是目前治療人工晶體植入后晶狀體后囊混濁的首選方案。由于這一原因，玻璃人工晶體在1984．年就從市場上消失了?！ ?/p>
硅膠和水凝膠材料
近年來也用硅膠和水凝膠(hydrogels)制造人工晶體。由于其質(zhì)軟具有充足的柔韌性，故又稱為軟性人工晶體，可通過小切口植入眼內(nèi)。水凝膠又根據(jù)聚合體中含水率的多少和其性質(zhì)，分成2種：聚甲基丙烯酸羥乙酯(PHEMA)和高含水率的水凝膠。目前在臨床上使用最廣泛的軟性人工晶體是硅膠，其次是PHEMA。有折疊式和非折疊式。于1997年得到美國FDA銷售許可的Array折疊式多焦人工晶體，其視光部是用第二代硅凝膠新型光學(xué)材料(SIMZ／UV)，袢體材料是PMMA。
此型人工晶體的前表面為非球面，有一系列重復(fù)的連續(xù)的晶狀體屈折力，晶體視部中央4．7mm直徑范圍內(nèi)有5個非球面形的環(huán)形區(qū)域，環(huán)形區(qū)之間的過渡較平緩，這種設(shè)計可提供由遠(yuǎn)到近的焦點范圍，也減少了引起眩光和光暈量的可能性，中央2．1MM直徑的第一個環(huán)形區(qū)域主要提供遠(yuǎn)視力，直徑2．1~3．4mm的第二個環(huán)形區(qū)主要提供近視力；直徑3．4~3．9mm的第三個環(huán)形區(qū)提供遠(yuǎn)視力；直徑3．9～4．6mm的第四環(huán)形區(qū)提供近視力，直徑4．6～4．7mm的第五個環(huán)形區(qū)提供遠(yuǎn)視力，也是向周邊球面區(qū)過渡的區(qū)域。此型人工晶體的功能受瞳孔大小的影響不大，但它們?nèi)匀灰笸字睆酱笥?．1mm才能使它充分發(fā)揮功能，此人工晶體所有提供近視力的環(huán)形區(qū)都在晶體所處的平面提供+3．50D的屈光力(相當(dāng)于+2．40D老視眼鏡的屈光力)。所有提供遠(yuǎn)視力的環(huán)形區(qū)，尤其是第一個環(huán)形區(qū)，可為遠(yuǎn)處物像提供一定程度的景深。此型設(shè)計可減少人工晶體偏位、傾斜和術(shù)后散光的影響。
此型人工晶體屬于折射型，它不會像衍射型人工晶體那樣發(fā)生高階衍射而丟失部分人射光線的能量，所有入射光線全部應(yīng)用于視覺系統(tǒng)。此型人工晶體是應(yīng)用折射和(或)衍射的光學(xué)原理，使經(jīng)過多焦人工晶體的光線產(chǎn)生兩個或多個焦點，則遠(yuǎn)處和近處物體發(fā)出的光線均能聚焦于視網(wǎng)膜上。
人工晶體光學(xué)鏡片材料、光學(xué)鏡片的式樣及人工晶體的制作形狀都在不同程度上影響著手術(shù)的效果。從材料上看，被半個世紀(jì)的“臨床考驗”所證實為安全、穩(wěn)定的PMMA仍是目前乃至將來一段時間內(nèi)最理想的人工晶體材料，鏡片的類型趨向于各種“后凸”型的或向前傾斜10度角的平凸型的，因為這幾種人工晶體引起的后囊混濁最輕、最少；多片式的由于易導(dǎo)致鏡心偏移、脫位及眼內(nèi)感染等并發(fā)癥而將陸續(xù)被淘汰，取而代之的將是單片式全PMMA或硅膠的人工晶體?！ ?/p>
丙烯酸酯材料
此類人工晶體以Alcon公司生產(chǎn)的SA60A-L型Acrysof人工晶體為代表，采用單片設(shè)計，和光學(xué)部為一整體。材料均為丙烯酸酯。丙烯酸酯是由苯乙基丙烯酸酯和苯乙基甲基丙烯酸組成的共聚體。它屬于PMMA系列，具有與PMMA相當(dāng)?shù)墓鈱W(xué)和生物學(xué)特性，但又具軟性，而且折疊后的人工晶體能輕柔而緩慢地展開。這種材料的人工晶體可吸收紫外線(波長398～400wn)，屈光指數(shù)為1．55，光學(xué)部直徑為55mm，人工晶體全長為125mm，適于植入晶狀體囊袋內(nèi)。Acrysof人工晶狀體由于生物相容性好，后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率較低。
大多數(shù)人工晶體可以阻擋太陽光中的紫外光線，但不能夠濾過光譜中的藍(lán)光部分，近來有學(xué)者提出，這一部分的光線對于視網(wǎng)膜特別是黃斑區(qū)有損傷作用。為了解決這一不足，Aleon公司最新推出了Acrysof natural藍(lán)光濾過型人工晶體，是在丙烯酸酯材料中增加了黃色載色基團，可以濾過有害的藍(lán)光，它是目前最接近人眼生理狀態(tài)的人工晶體。
度數(shù)的計算
目前，人工晶體屈光度計算一般都用SRKⅡ公式。
SRKⅡ公式（回歸公式）
P=A-2.5AL-0.9K
P為植入的人工晶體度數(shù)
A為常數(shù)（廠家根據(jù)晶體的類型、材料、操作技術(shù)設(shè)定）
AL為眼軸長（眼科A超測定，一般為23.5mm左右）
K為角膜屈率（角膜屈率儀測定，實際為[K ，一般是44左右）。
現(xiàn)在，眼科A超已設(shè)置該計算公式，只要把數(shù)據(jù)代入，即可得出結(jié)果。若用手工計算，則要用回歸的方法，即：
A=A+3， 當(dāng) AL<20
A=A+2, 當(dāng)20≤AL<21
A=A+1， 當(dāng) 21≤AL<22
A=A, 當(dāng) 22≤AL<24.5
A=A-0.5, 當(dāng) AL≥24.5
分類對比
折疊式人工晶體：其晶體由于材料是軟性的，故手術(shù)中用顯微器械將其折疊以縮小其面積后，可以通過更小的手術(shù)切口植入到眼內(nèi)，通常僅僅是折疊前所需要的手術(shù)切口的一半。手術(shù)切口越小，恢復(fù)越快，術(shù)后的反應(yīng)也越輕，術(shù)后術(shù)源性散光越少。
非折疊式人工晶體：其晶體由于材料是硬性的，手術(shù)中不能將其折疊縮小，故手術(shù)切口相對較大，其切口的大小是折疊式晶體的兩倍。
目前發(fā)達國家普遍使用超小切口白內(nèi)障術(shù)式+超聲乳化+高品質(zhì)折疊人工晶體植入。手術(shù)切口更小、傷口愈合更好、手術(shù)時間更短、術(shù)后反應(yīng)更輕、視力恢復(fù)更快、術(shù)后視力更清晰?！ ?/p>
生物相容性研究
人工晶體的生物相容性關(guān)系到術(shù)后長期的視功能，其臨床體現(xiàn)的主要指標(biāo)有后囊膜混濁、前囊膜混濁、囊膜皺縮、前房閃輝、人工晶體前細(xì)胞沉積。
后囊膜混濁是最重要發(fā)指標(biāo)，其與人工晶體的材料和設(shè)計有關(guān)。近年來認(rèn)為方形邊緣設(shè)計能阻止晶狀體上皮細(xì)胞的遷移，減少后囊膜混濁的發(fā)生。在材料方面，Sammelson等發(fā)現(xiàn)同是方形邊緣設(shè)計的疏水性丙烯酸酯和硅凝膠人工晶體在術(shù)后1年和3年的觀察中后發(fā)障發(fā)生率均較低，兩者無差異。硅凝膠和疏水性丙烯酸酯人工晶體后囊膜混濁發(fā)生率均較低，水凝膠和聚甲基丙烯酸甲酯人工晶體的后囊膜混濁發(fā)生率較高。
前房閃輝是人工晶體植入后血－房水屏障破壞和異物反應(yīng)的指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)硅凝膠、水凝膠和丙烯酸酯人工晶體植入術(shù)后第1天，丙烯酸酯的閃輝值較高，6個月后前房閃輝無明顯差異，術(shù)后3年硅凝膠人工晶體較丙烯酸人工晶體前房閃輝輕，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究表明不同材料對前房閃輝無明顯影響，機體對異物的反應(yīng)可能由多因素決定，材料不是惟一的因素。
另一反映異物反應(yīng)的指標(biāo)是人工晶體前細(xì)胞沉積。沉積的細(xì)胞類型有小圓細(xì)胞、晶狀體上皮細(xì)胞、纖維樣細(xì)胞和異物巨細(xì)胞。Dorey等[12]比較了4種不同類型細(xì)胞在丙烯酸酯、水凝膠和硅凝膠人工晶體表面的沉積情況。術(shù)后180 d巨細(xì)胞在各種人工晶體表面的沉積均較少，差異無顯著性。術(shù)后180 d上皮樣細(xì)胞在丙烯酸酯人工晶體上的沉積多于硅凝膠人工晶體和水凝膠人工晶體。纖維樣細(xì)胞在術(shù)后各人工晶體表面沉積無明顯差異。沉積的晶狀體上皮細(xì)胞在術(shù)后30 d達到高峰，然后下降，術(shù)后30 d晶狀體上皮細(xì)胞在硅凝膠人工晶體的沉積變化較大，這此細(xì)胞在不同人工晶體表面的沉積反應(yīng)差異不明顯。
人工晶體在囊袋的穩(wěn)定性也是生物相容性的體現(xiàn)指標(biāo)。囊袋的運動與撕囊口大小變化有關(guān)，觀察硅凝膠、丙烯酸酯和聚甲基丙烯酸甲酯人工晶體在術(shù)后3，6，12個月的撕囊口大小變化，發(fā)現(xiàn)丙烯酸酯人工晶體撕囊口的縮小明顯少于硅凝膠和聚甲基丙烯酸甲酯人工晶體，硅凝膠和聚甲基丙烯酸甲酯人工晶體兩者之間無差異。Hayashi等觀察到術(shù)后6個月丙烯酸酯和水凝膠人工晶體的囊袋穩(wěn)定性較硅凝膠人工晶體好?！ ?/p>
發(fā)展趨勢
邊緣和表面形態(tài)設(shè)計
人工晶體的邊緣和表面形態(tài)設(shè)計，近年來對后發(fā)障的研究肯定了方形邊緣設(shè)計的人工晶體能抑制晶狀體上皮細(xì)胞由周邊囊膜向視軸中心生長，從而抑制后發(fā)障，故人工晶體的方形銳緣有屏障作用。最近研究發(fā)現(xiàn)方形邊緣設(shè)計、相對扁平的前表面、高折光指數(shù)是加重術(shù)后眩光等不良光學(xué)現(xiàn)象的主要原因。為解決方形邊緣在光學(xué)上的缺陷，各公司推出各種新型材料和設(shè)計的人工晶體。博士倫公司的Akreos采用低折光指數(shù)的新水性丙烯酸酯結(jié)合等凸的表面設(shè)計，希望使方形邊緣帶來的眩光現(xiàn)象減少。AMO公司的Sanser型人工晶體，在后光學(xué)邊緣直角邊設(shè)計的基礎(chǔ)上，將前光學(xué)邊緣設(shè)計為圓鈍形，從而起到減少眩光的作用。這些晶狀體的最終效果如何，仍待臨床觀察?！ ?/p>
非球面人工晶體
球面像差是植入球面人工晶體后，影響白內(nèi)障術(shù)后患者功能性視覺的主要原因，各種非天面人工晶體設(shè)計目的均是為了消除人眼的球差，以提高光學(xué)質(zhì)量，獲得良好的視網(wǎng)膜圖像。博士倫非球面人工晶體本身采用雙面非球面零像差設(shè)計，有均一的屈光力，因此成像質(zhì)量受人工晶體位置影響小，同時角膜的形狀及瞳孔的大小對該種人工晶體眼的像差影響也較小?！ ?/p>
可調(diào)節(jié)人工晶體
調(diào)節(jié)型人工晶體是通過人工晶體在囊袋內(nèi)的前后移動改變屈光狀態(tài)而獲得一定程度的調(diào)節(jié)。雙光學(xué)面設(shè)計的調(diào)節(jié)型人工晶體在移動相同的距離時，產(chǎn)生的調(diào)節(jié)力更大。Visiogen公司的Synchrony人工晶體是一種雙光學(xué)面設(shè)計的人工晶體，前光學(xué)面為正球鏡，后光學(xué)面為負(fù)球鏡，兩者構(gòu)成正視化鏡片組合。在不同調(diào)節(jié)與松弛狀態(tài)下，通過懸韌帶、晶狀體囊袋的舒縮作用，使其前光學(xué)面前后位移，改變兩個不光學(xué)部分間的距離，達到調(diào)節(jié)作用。
多焦點人工晶體
多焦點人工晶體分為折射型和衍射型，均通過分散進入眼內(nèi)的光線達到視遠(yuǎn)和視近的目的。Alcon公司的ResterIOL是使用較多的衍射型多焦點人工晶體，公中心直徑3.5 mm的區(qū)域為衍射環(huán)區(qū)，在光線充足小瞳孔條件下有視遠(yuǎn)和視近的能力，在夜間瞳孔放大時，更多的光線進入瞳孔用來視遠(yuǎn)，這樣可減少夜間眩光。TecnisZM100衍射型人工晶體采用了非球面設(shè)計，較球面人工晶體有更高的對比敏感度?！ ?/p>
黃色人工晶體
目前的人工晶體均加入紫外吸收劑阻擋紫外光，但普通人工晶體不能阻擋藍(lán)光。研究顯示藍(lán)光與黃斑變性的發(fā)生相關(guān)，黃色人工晶體設(shè)計目的在于阻擋藍(lán)光，減少對黃斑的光損傷?！ ?/p>
廣泛應(yīng)用領(lǐng)域
（1）適合微切口的人工晶體：微切口的白內(nèi)障手術(shù)是指切口小于2 mm的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，目前專為微切口白內(nèi)障摘除手術(shù)設(shè)計應(yīng)用的人工晶體有2種：①Acri Smart人工晶體，材料為疏水型丙烯酸酯，一片式設(shè)計，可通過1.4 mm切口，植入后其在囊袋里穩(wěn)定性好，并具用一定的假性調(diào)節(jié)力。②Thin OptX人工晶體，為親水型丙烯酸酯材料，其光學(xué)部超薄，卷曲折疊，可能過最小為1.0 mm切口，可獲得類似于傳統(tǒng)折疊型人工晶體的遠(yuǎn)、近視力。
（2）可植入式微型望遠(yuǎn)鏡式人工晶體：可植入式微型望遠(yuǎn)鏡式人工晶體適用于有黃斑變性的白內(nèi)障患者，可將物像放大3倍，為患者提供單眼放大的中心視力，而對側(cè)眼保留周邊視力，以提高生活質(zhì)量。目前，此種晶體還在臨床觀察中。
（3） 光調(diào)節(jié)人工晶體：由交叉排列的硅凝膠聚合體基質(zhì)和均勻分布的光敏小體組成，當(dāng)用近紫外線照射晶狀體光學(xué)部位時，可使光敏小體聚合和遷移，從而改變晶狀體的厚度，進行原位近視、遠(yuǎn)視和散光的精細(xì)調(diào)節(jié)，是最有前途、滿足個性化需求的人工晶體，是最有前途、滿足個性化需求的人工晶體。
總之，人工晶體材料和設(shè)計的發(fā)展使人工晶體在生物相容性、術(shù)后視功能、調(diào)節(jié)機能、光保護等方面有了很大提高。人工晶體種類的拓寬也給臨床醫(yī)師更多的選擇，醫(yī)師可根據(jù)不同的病患條件和要求進行個性化選擇植入。今后可能對注入式材料和智能型材料有更多的研究。能以液態(tài)注射入完整的囊袋內(nèi)，注射后迅速固化為凝膠狀態(tài)并保留調(diào)節(jié)能力的人工晶體將是今后研究和發(fā)展的方向。
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