角膜
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角膜構(gòu)成
角膜(Cornea)位于眼球前壁的一層透明膜，約占纖維膜的前1/6，從后面看角膜呈正圓形，從前面看為橫橢圓形。成年男性角膜橫徑平均值為11.04mm，女性為10.05mm，豎徑平均值男性為10.13mm，女性為10.08mm，3歲以上兒童的角膜直徑已接近成人。中央瞳孔區(qū)約4mm直徑的圓形區(qū)內(nèi)近似球形，其各點的曲率半徑基本相等，而中央?yún)^(qū)以外的中間區(qū)和邊緣部角膜較為扁平，各點曲率半徑也不相等。從角膜前面測量，水平方向曲率半徑為7.8mm，垂直方向為7.7mm，后部表面的曲率半徑為6.22-6.8mm。角膜厚度各部分不同，中央部最厚。
角膜分為五層，由前向后依次為：上皮細(xì)胞層(epithelium)、前彈力層(lamina elastica anterior又稱Bowman膜)、基質(zhì)層(stroma)、后彈力層(lamina elastica porterior又稱Descemet膜)、內(nèi)皮細(xì)胞層(endothelium)。上皮細(xì)胞層厚約50um，占整個角膜厚度的10％，由5-6層細(xì)胞所組成，角膜周邊部上皮增厚，細(xì)胞增加到8-10層。過去認(rèn)為前彈力層是一層特殊的膜，用電鏡觀察顯示該膜主要由膠原纖維所構(gòu)成?；|(zhì)層由膠原纖維構(gòu)成，厚約500um，占整個角膜厚度的90％，實質(zhì)層共包含200-250個板層，板層相互重疊在一起。板層與角膜表面平行，板層與板層之間也平行，保證了角膜的透明性。后彈力層是角膜內(nèi)皮細(xì)胞的基底膜，很容易與相鄰的基質(zhì)層及內(nèi)皮細(xì)胞分離，后彈力層堅固，對化學(xué)物質(zhì)和病理損害的抵抗力強(qiáng)。內(nèi)皮細(xì)胞為一單層細(xì)胞，約由500000個邊形細(xì)胞所組成，細(xì)胞高5um，寬18-20um，細(xì)胞核位于細(xì)胞的中央部，為橢圓形，直徑約7um。
角膜之所以透明，其重要因素之一是角膜組織內(nèi)沒有血管，血管終止于角膜緣，形成血管網(wǎng)，營養(yǎng)成分由此擴(kuò)散入角膜。
角膜的感覺神經(jīng)豐富，主要由三叉神經(jīng)的眼支經(jīng)睫狀神經(jīng)到達(dá)角膜。
人眼的構(gòu)造好比一部光學(xué)照相機(jī)，視網(wǎng)膜、視神經(jīng)與大腦視覺中樞的功能就像膠卷，虹膜像是光圈，角膜就像是相機(jī)的鏡頭。角膜如果變得混濁，就好比照相機(jī)的鏡頭磨損了，會影響到相機(jī)影像的質(zhì)量；如果替換成一個透明的好鏡頭，又可以照出清晰的照片，這就是我們通常所說的角膜移植。
角膜位于眼球的最前方，彎曲如同球面，有聚光作用
角膜（cornea）呈透明的圓盤狀，略向前方突出，邊緣與鞏膜相連。角膜層次分明、從前至后共分層
（1）角膜上皮（corneal epithelium）：為未角化的復(fù)層扁平上皮，細(xì)胞排列整齊，有5～6層。表層細(xì)胞游離面有許多短小的突起，浸浴在淚液膜中。上皮基部平坦，基底層細(xì)胞常見分裂像，表明角膜上皮更新較快，并有較強(qiáng)的再生能力。上皮內(nèi)有豐富的游離神經(jīng)末梢，因此感覺十分敏銳。角膜邊緣的上皮漸增厚，基部凹凸不平，與球結(jié)膜的復(fù)層扁平上皮相延續(xù)。
（2）前界層（anterior limiting lamina ）：為無細(xì)胞的均質(zhì)層，厚約10-～16μm，含膠原原纖維和基質(zhì)。
（3）角膜基質(zhì)（corneal stroma）約占整個角膜厚度的9／10，由大量與表面平行的膠原板層組成。每一板層含大量平行排列的膠原原纖維，纖維直徑一致，約35nm；膠原原纖維之間充填糖胺多糖等成分。相鄰板層的原纖維排列呈互相垂直的關(guān)系，板層之間的狹窄間隙中有扁平并具有細(xì)長分支突起的成纖維細(xì)胞。角膜基質(zhì)不含血管，其營養(yǎng)由房水和角膜緣的血管供應(yīng)。上述角膜基質(zhì)結(jié)構(gòu)特點是角膜透明的重要因素。
組成瞳仁的眼角膜,是全身知覺最敏感的一部分,特別以觸覺和疼痛感最為敏感。
如果把眼睛比喻為相機(jī),眼角膜就是相機(jī)的鏡頭,眼瞼和眼淚都是保護(hù)「鏡頭」的裝置。在我們毫無知覺的情況下,眼皮會眨動,在每次眨眼時,就有眼淚在眼角膜的表面蒙上一層薄薄的淚膜,來保護(hù)「鏡頭」。
由于眼角膜是透明的鏡頭,上面沒有血管。因此,眼角膜是從淚液中獲取營養(yǎng),如果眼淚所含的營養(yǎng)成分不夠充分,眼角膜就變得干燥,透明度就會降低。
（4）后界層（posterior limiting lamina）：亦為一透明的均質(zhì)膜，較前界層薄，也由膠原原纖維和基質(zhì)組成。后界層由角膜內(nèi)皮分泌形成，隨年齡增長而增厚。
（5）角膜內(nèi)皮（corneal endothelium）：為單層扁平上皮。上皮細(xì)胞具有合成和分泌蛋白質(zhì)的超微結(jié)構(gòu)特點，胞質(zhì)內(nèi)還含有大量的線粒體和吞飲小泡，表明具有活躍的物質(zhì)轉(zhuǎn)運功能。
眼睛是心靈之窗，好好保護(hù)我們的眼睛吧！
常見角膜疾病
（1）流行性角膜炎 該病開始時角膜周邊部會出現(xiàn)彌漫混濁。治愈后，周邊部分混濁可消失，在中心部會留下混濁殘余。
（2）彌散性角膜炎 采用熒光素染色后，在裂隙燈下會看到角膜便面的微細(xì)混濁，若不用熒光素時就不易看到。但采用間接后照法，雖不用熒光素染色，也易看到微細(xì)混濁。這種角膜炎與點狀表層角膜不同，前者混濁較淺，后者較深，會波及上皮中及上皮下產(chǎn)生混濁。因紫外線或其他放射線的照射，酸堿等液體濺入均可引起此病癥。
（3）絲狀角膜炎 在大水泡破裂時會在角膜表面形成從角膜表面懸掛的灰白色能活動的絲狀物，這就是絲狀角膜炎。
（4）皰疹性角膜炎 可分為三個階段：
1、表層有點狀浸潤（即點狀水泡）在角膜表層有數(shù)個灰白色小水泡。
2、淺層潰瘍形成 呈樹枝狀，是排列成行的點狀浸潤。
3、實質(zhì)性浸潤（圓盤狀） 可向深部發(fā)展，使角膜實質(zhì)層發(fā)生混濁，典型者為圓錐狀混濁。周邊淡，中央濃；也可以呈現(xiàn)為彌漫性或不規(guī)則形狀。
（5）圓錐角膜 為先天異常繼發(fā)角膜變性所致。雙眼角膜中央向前突出呈圓錐狀，組織顯著變薄，可呈現(xiàn)不規(guī)則散光。
（6）角膜血染 因前房出血，并伴眼壓高時，血染滲到角膜實質(zhì)層形成，初期為紫紅色，以后租間變成黃褐色，最后由于逐漸吸收形成圓形混濁?！ ?/p>
角膜病的病因及病理變化
由于角膜的解剖位置是直接與外界接觸，比較容易受到各種外界因素的影響而發(fā)炎，直接從事工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)者更是如此。角膜本身無血管，其營養(yǎng)來源除房水供應(yīng)外，周邊角膜主要依賴角膜緣血管網(wǎng)。
一、病因
引起角膜炎癥的病因及其復(fù)雜，除原因不明者外，主要有以下幾個方面。
（一）外傷與感染 是引起角膜炎最常見的原因。當(dāng)角膜上皮層受到機(jī)械性、物理性和化學(xué)性等因素的損傷時，細(xì)菌、病毒和真菌等就趁機(jī)而入，發(fā)生感染。侵入的致病微生物既可來源于外界的致傷物上，也可來自隱藏在眼瞼或結(jié)膜囊內(nèi)的各種致病菌，尤其慢性淚囊炎，是造成角膜感染的危險因素。
（二）全身性疾病 是一種內(nèi)在性的因素。例如結(jié)核、風(fēng)濕、梅毒等引起的變態(tài)反應(yīng)性角膜炎。全身營養(yǎng)不良，特別是嬰幼兒維生素A缺乏引起的角膜軟化癥，以及三叉神經(jīng)麻痹所致的神經(jīng)麻痹性角膜炎等。此外尚有原因不清楚的蠶蝕性角膜潰瘍等自身免疫性疾病。
（三）角膜鄰近組織疾病的影響例如急性結(jié)膜炎可引起淺層點狀角膜炎，鞏膜炎可導(dǎo)致硬化性角膜炎，色素膜炎也可引起角膜炎。眼瞼缺損合并瞼裂閉合不全時，可發(fā)生暴露性角膜炎等。
二、病程與病理變化
角膜炎發(fā)生以后，其病程與病理變化一般可分為三個階段：即炎癥浸潤期、進(jìn)行期和恢復(fù)期。炎癥病變的轉(zhuǎn)歸，一方面取決于致病因素的強(qiáng)弱，機(jī)體抵抗力的大小；另一方面也取決于醫(yī)療措施是否及時、恰當(dāng)。茲列表概括如下。
（一）浸潤期當(dāng)致病因子侵襲角膜時，首先是角膜緣處血管擴(kuò)張、充血（睫狀充血，如兼有結(jié)膜血管充血，則稱為混合充血）。由于炎性因子的作用，血管壁的通透性增加，血漿及白細(xì)胞，特別是嗜中性白細(xì)胞遷入病變部位，在角膜損傷區(qū)形成邊界不清的灰白色混濁病灶，周圍的角膜水腫，稱角膜浸潤（corneal infiltration）。浸潤角膜因水腫而失去光澤。角膜浸潤的大小、深淺、形狀因病情輕重而不同。經(jīng)過治療后，浸潤可吸收，也有自行吸收的，角膜透明性得以恢復(fù)而痊愈；病情嚴(yán)重或治療不及時，炎癥將繼續(xù)發(fā)展。
（二）進(jìn)行期如浸潤階段的炎癥沒有得到控制，浸潤將蔓延擴(kuò)大，隨后新生血管將伸入浸潤區(qū)，特別是周邊部的炎癥更是如此。在浸潤區(qū)嗜中性白細(xì)胞溶解，釋放出含有水解酶的溶酶體顆粒。水解酶與角膜蛋白發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致浸潤區(qū)的角膜上皮層，前彈力層和基質(zhì)層壞死脫落，角膜組織出現(xiàn)缺損，形成角膜潰瘍(corneal ulcer)，又稱潰瘍性角膜炎（ulcerative keratitis），潰瘍邊緣呈灰暗色或灰黃色混濁。如潰瘍向縱深發(fā)展，即形成深層潰瘍，潰瘍底部不平。由于毒素的刺激可并發(fā)虹膜睫狀體炎；嚴(yán)重時，大量纖維蛋白性滲出物集聚于前房下部形成前房積膿（hypopyon）。當(dāng)角膜基質(zhì)完全被破壞、潰瘍波及到后彈力層時，由于局部抵抗力降低，眼內(nèi)壓力可使后彈力層及內(nèi)皮層向前膨出，稱后彈力層膨出（descemetocele）。臨床檢查時在潰瘍底部可見“黑色”透明小泡狀突起。這是角膜即將穿孔的征兆。此時，若眼球受壓，例如揉眼、碰撞、打噴嚏、用力咳嗽、便秘等，均可造成角膜驟然穿孔。在穿孔瞬間，病人可自覺眼部突然劇疼，并有熱淚（即房水）流出。穿孔后可引起一系列的并發(fā)癥和后遺癥。
位于角膜基質(zhì)層內(nèi)的浸潤，可不發(fā)生潰瘍，稱無潰瘍性角膜炎，以淋巴細(xì)胞浸潤為主。此種類型的角膜炎多與機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，如角膜基質(zhì)炎。
（三）恢復(fù)期即炎癥的轉(zhuǎn)歸階段。經(jīng)過治療，潰瘍可逐漸轉(zhuǎn)向清潔，周圍健康角膜上皮細(xì)胞迅速生長，將潰瘍面完全覆蓋，在角膜上皮細(xì)胞的掩蓋下，角膜基質(zhì)的成纖維細(xì)胞增生和合成的新膠原，修補(bǔ)基質(zhì)的缺損處，角膜潰瘍遂告痊愈。角膜中央?yún)^(qū)潰瘍愈合方式多為無新生血管性愈合；周邊部潰瘍多為有血管愈合。新形成的角膜基質(zhì)膠原纖維排列紊亂，構(gòu)成了不透明的瘢痕組織。位于中央?yún)^(qū)的致密瘢痕可使患眼視力嚴(yán)重喪失。淺層潰瘍，僅有角膜上皮層覆蓋創(chuàng)面，無結(jié)締組織增生者，則在損傷處形成透明的小凹面，熒光素不染色，稱為角膜小面。
角膜疾病的預(yù)防
患者應(yīng)注意充分休息。讓眼睛多與新鮮空氣接觸，以利康復(fù)。多聽輕松音樂，也利于緩解眼痛與局部刺激癥狀。
飲食上宜多吃富含維生素及纖維素的蔬菜和水果。多吃豆類、豆制品、瘦肉、蛋類等高熱量、高蛋白食品，以利角膜修復(fù)。應(yīng)戒煙酒，不要吃煎炸、辛辣、肥膩和含糖度高的食品。精神調(diào)養(yǎng)于本病十分重要，最忌郁怒，以免加重肝火，不利康復(fù)。但也不宜過度言談嘻笑，以心情舒暢、寧靜為度。
為了預(yù)防角膜炎，應(yīng)注意建立健康的生活方式。由于單皰角膜炎患者終身帶毒，任何影響免疫波動的因素，都會引發(fā)舊病復(fù)發(fā)?；颊邞?yīng)該生活規(guī)律，避免熬夜、飲酒、暴飲暴食、感冒發(fā)燒、日光暴曬等誘因，才能減少舊病復(fù)發(fā)的危險。一旦舊病復(fù)發(fā)，要及時到醫(yī)院接受醫(yī)生的診療和咨詢，不要胡亂用藥，以免使病情復(fù)雜化，加大疾病的治療難度.
常見角膜疾病的治療
（一）角膜炎的治療
1 消除誘因 如對瞼內(nèi)翻 倒睫 慢性淚囊炎 結(jié)膜炎等及時處理和治療
2 控制感染針對致病微生物 選用適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E6%8A%97%E7%94%9F%E7%B4%A0" title="抗生素">抗生素配制成不同濃度的眼藥水或眼膏點眼 對嚴(yán)重感染的病例可首先選用廣譜抗生素,如0.4％慶大霉素 0.5％卡那霉素 0.25％氯霉素等眼藥水滴眼 必要時可作結(jié)膜下注射及全身用藥 可一藥單用 或聯(lián)合用藥
3 散瞳凡有鞏膜刺激癥狀 如瞳孔縮小 對光反應(yīng)遲鈍及并發(fā)虹膜睫狀體炎 均應(yīng)散瞳 常用散瞳藥為0.5～3%阿托品及眼膏；必要時可結(jié)膜下注射散瞳合劑（mydricaine）
4 熱敷 用濕熱敷法 可使眼部血管擴(kuò)張 促進(jìn)和改善局部血液循環(huán) 減輕刺激癥狀 促進(jìn)炎癥吸收 增強(qiáng)組織的修復(fù)能力 每日可熱敷2～3次 每次～20分鐘
5 皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用 只限于變態(tài)反應(yīng)性角膜炎或角膜潰瘍愈合后 角膜基質(zhì)仍有浸潤及水腫時應(yīng)用 對各種原因引起的角膜上皮損傷或角膜潰瘍 原則上禁用皮質(zhì)類固醇 以免促使?jié)儛夯』蜓泳徤掀p傷的愈合
6 包扎 用無菌紗布將患眼遮蓋 可避免光線刺激 減少眼瞼對角膜表面的磨擦 保護(hù)潰瘍創(chuàng)面 并可減輕疼痛 促進(jìn)潰瘍愈合和預(yù)防繼發(fā)感染 還可戴用治療性軟性角膜接觸鏡 但對伴有結(jié)膜炎和膿性分泌物多者禁用 必要時可戴有色眼鏡
7 支持療法可應(yīng)用多種維生素 如維生素C E和AD
（二）頑固性角膜潰瘍的療法
1 角膜燒灼法 在0.5%的卡因表面麻醉下 用1％的熒光素染色確定潰瘍的范圍（即需要燒灼的范圍） 可選用10～30%三氯醋酸 5～7%碘酊 20%硫酸鋅或純石碳酸等 燒灼潰瘍處 使?jié)⒚嫔系牟≡⑸锱c壞死組織凝固脫落 在燒灼過程中注意保護(hù)健康角膜 每2～3天可燒灼一次 4～5次為1療程
2 冷凍法 表面麻醉后 用熒光染色確定冷凍范圍 用－60～－80℃冷凍頭進(jìn)行冷凍 冷凍時間一般為5～10秒；冷凍點數(shù)視潰瘍面積大小而定 每次般不超過10個冷凍點
3 膠原酶抑制劑的應(yīng)用 近年研究證明 在堿燒傷的兔角膜和單皰病毒性角膜炎中 膠原酶的水平升高 膠原酶可破壞膠原纖維 影響潰瘍的愈合 因此 對久治不愈的角膜潰瘍 可試滴膠原抑制劑 如2～3%半胱氨酸 0.5～2.5%依地酸鈣鈉（EDTA－Na,Ca） 0.5%硫酸鋅等 也可用自家血 青霉胺 麩氨基硫液（gluta thione）等點眼
4 手術(shù) （1）小結(jié)膜瓣遮蓋術(shù) 當(dāng)角膜潰瘍有穿孔危險時 應(yīng)將患眼輕輕加壓包扎或戴角膜接觸鏡；口服降眼壓藥 以降低眼壓 防止穿孔 必要時作結(jié)膜瓣遮蓋術(shù) 如已穿孔 并有虹膜脫出時 可作虹膜切除兼結(jié)膜瓣遮蓋術(shù) 遮蓋術(shù)式視角膜潰瘍的部位 面積大小而定
（2）治療性角膜移植術(shù)對于長期不愈的頑固性角膜潰瘍 視力在0.1以下 角膜后層正常 可行治療性板層角膜移植術(shù)；對有穿孔危險或已穿孔者 有新鮮角膜材料時 可行穿透角膜移植術(shù)
（3）醫(yī)用粘合劑的應(yīng)用 對2毫米以內(nèi)的穿孔病例 可試用粘合劑促進(jìn)愈合
（三）角膜瘢痕的治療
1 促進(jìn)瘢痕吸收 目前尚無理想的促進(jìn)瘢痕吸收藥物 一般可使用1～5%狄奧寧液點眼（先從低濃度開始 后再逐漸增加濃度） 每日3次 明目退翳于祖國醫(yī)學(xué)中 早有記載 目前仍在整理研究中 我科研制的中藥退翳“化云寧”眼藥水 在臨床應(yīng)用中收到了初步療效
2 手術(shù) 根據(jù)角膜瘢痕的位置 范圍 厚薄及對視力影響程度 可進(jìn)行激光虹膜切除術(shù) 光學(xué)虹膜切除術(shù)或角膜移植術(shù) 對粘連性角膜白斑引起的繼發(fā)性青光眼 可施行抗青光眼手術(shù)
準(zhǔn)分子激光手術(shù)對角膜的影響
實驗研究表明，193nm激光的深層切削會導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞喪失。準(zhǔn)分子激光切削兔子角膜至離后彈力層40μm以內(nèi)就有內(nèi)皮細(xì)胞的喪失(Marshall 等，1985);切削至角膜厚度的90%就會導(dǎo)致兔子角膜內(nèi)皮形態(tài)的改變(Dehm等1986);靈長類動物的實驗表明，淺層的PRK切削沒有造成內(nèi)皮細(xì)胞的異常。對于人類的研究目前肯定的是PRK的淺層切削不會造成內(nèi)皮細(xì)胞密度的改變，但發(fā)現(xiàn)有細(xì)胞變異系數(shù)下降和六角形細(xì)胞百分比的增高。認(rèn)為有兩種可由于前彈力層的缺失和實質(zhì)層變薄導(dǎo)致更多的氧供到達(dá)角膜內(nèi)，改善了角膜的代謝過程;由于停止配戴隱形眼鏡后的角膜氧供增加，引起細(xì)胞形態(tài)的積極改變。 LASIK對角膜實質(zhì)層中央的切削是否造成內(nèi)皮細(xì)胞的改變，以及LASIK術(shù)中負(fù)壓吸引導(dǎo)致的眼內(nèi)壓短暫性升高對內(nèi)皮細(xì)胞的影響，國內(nèi)外少有報道。 Pallikaris(1994)對LASIK治療高度近視 ( -8.00 ～ -16.00D)10只眼于術(shù)后12個月發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞丟失 8.67%，但是沒有作形態(tài)學(xué)的分析。Juan(1997)對33眼高度近視( -8.00 ~ -18.50D)作 LASIK術(shù)后6個月隨訪，顯示內(nèi)皮細(xì)胞密度有顯著增加(3.5%)，而變異系數(shù)下降，六角形細(xì)胞百分比沒有顯著性增加 。王勤美、余野等(1998)對LASIK治療41例高度近視的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)、或六角形細(xì)胞百分比均無顯著性差異(P>0.05)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)、或六角形細(xì)胞百分比的改變與切削面距離角膜內(nèi)皮層厚度不存在統(tǒng)計學(xué)的相關(guān)性。
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