人工股骨頭置換術(shù)
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人工股骨頭置換術(shù)
人工股骨頭種類很多，設計在不斷改進，材料也在不斷改進。目前常用的是Moore型，相當于國產(chǎn)Ⅱ型；Thompson型，相當于國產(chǎn)Ⅰ型。Moore型可保留充足的股骨距，柄孔中可植骨，臨床較常用。對股骨距小者可用Thompson型。人工股骨頭置換具有關(guān)節(jié)活動好，下床早的優(yōu)點。但并發(fā)癥不少，主要有4種：感染、脫位、松動和假體柄折斷，處理上較困難。所以，雖然這僅為人工半關(guān)節(jié)置換，仍應嚴格掌握手術(shù)適應證。
[適應證]
1.60歲以上的老年人，股頭頸頭下型骨折，移位明顯，愈合有困難。
2.股骨頸頭下型粉碎性骨折。
3.股骨頸陳舊性骨折不愈合或股骨頸已被吸收。
4.不能配合治療的股骨頸骨折病人，如偏癱，帕金森氏病或精神病人。
5.成人特發(fā)性或創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死范圍大，而髖臼損傷不重，用其它手術(shù)又不能修復。
7.股骨頸原發(fā)性或轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤或致病理性骨折，為減輕病人痛苦，可以手術(shù)置換。
[禁忌證]
1.年老體弱，有嚴重心、肺疾患，不能耐受手術(shù)者。
2.嚴重糖尿病病人。
3.髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎。
5.髖臼破壞嚴重或髖臼明顯退變者。
[術(shù)者準備]
1.全面體格檢查，了解心、肺、肝、腎功能，并適當治療以適應手術(shù)。
2.股骨頸骨折者應于術(shù)前皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，先糾正骨折遠端的向上移位和解除髖關(guān)節(jié)周圍肌群攣縮，以便術(shù)中復位及減少術(shù)后并發(fā)癥。
3.術(shù)前1～3日常規(guī)給抗生素，禁忌在患處注射，以防感染。
4.常規(guī)備皮3日；術(shù)前當夜灌腸；術(shù)前12小時禁食。
5.選擇大小相近的人工股骨頭，放在患髖同一平面攝X線片，據(jù)此選擇、準備合適的人工股骨頭及較之大、小各一號的備用。
6.備特殊器械髓腔銼、人工股骨頭錘入器、股骨頭取出器、股骨頭把持器、骨水泥等。
［麻醉］
[手術(shù)步驟]
1.體位側(cè)俯臥位，患肢在上，患髖屈曲45°，便于術(shù)中各方向活動[圖1⑴].根據(jù)病情需要，須用前外側(cè)顯露途徑時，則病人仰臥，患臀墊高。
2.切口與顯露任何途徑均可充分顯露，可根據(jù)病人情況和術(shù)者習慣選擇。如有髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮，宜用前側(cè)切口。后側(cè)手術(shù)顯露途徑較簡單[見髖關(guān)節(jié)顯露途徑），損傷小，臨床多采用。
3.切開關(guān)節(jié)囊顯露關(guān)節(jié)囊后，將關(guān)節(jié)囊“T”型或“I”型切開，向兩側(cè)翻開，并推開股骨頸基底部關(guān)節(jié)囊，即可充分顯露股骨頭、頸及基底部[圖1⑵].
4.探查及切除股骨頭旋轉(zhuǎn)患肢，探查股骨頭頸骨折處，可見股骨頭在髖臼內(nèi)轉(zhuǎn)動，繼續(xù)屈曲內(nèi)旋患肢，使股骨頸遠折端旋開，顯露出留在髖臼內(nèi)的股骨頭的折端[圖1⑶].用股骨頭取出器鉆入頭部，拉離髖臼，用剪刀伸入頭臼間剪斷圓韌帶，即可將股骨頭取出[圖1⑷].測量股骨頭直徑，并結(jié)合術(shù)前拍片，選擇大小合適的人工股骨頭。如系股骨頭壞死，則將髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲90°，使髖關(guān)節(jié)脫位后用線鋸在預定切骨線切除股骨頭[圖1⑸].清除髖臼內(nèi)所有的軟組織，以紗布填塞止血。將患肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋使股骨頭頸、髓腔顯露于手術(shù)野。
5.修正股骨頸切除多余的股骨頸，切線上端起自股骨頸基底上緣。切向內(nèi)下方，止于小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5cm，保留股骨距，切骨面向前傾斜15°～20°，以保持人工股骨頭植入后的前傾角。切骨后用濕紗布將股骨頸周圍軟組織覆蓋保護，在切面縱軸刮一長方形孔，相當于人工股骨頭的柄的基部[圖1⑹].再用特制的髓腔銼擴大髓腔至相當于假體柄的大小[圖1⑺].注意在擴大髓腔過程中要掌握方向，切忌從股骨干側(cè)壁穿出。最后插入股骨頭柄檢查，切除多余的骨質(zhì)，以保證假體有切實的機械學的安置與骨性支持。
6.安放人工股骨頭將選用的股骨頭直接安放在髖臼內(nèi)，測試是否合適。應與該頭臼大小一致，活動自由，在拔出髖臼時有一定的負壓。國產(chǎn)Ⅱ型人工股骨頭的柄上有兩個孔供植骨或骨水泥強化固定用。因此，插入髓腔內(nèi)的假體柄可用填塞植骨或骨粘固劑（骨水泥）兩種方法固定。在固定之前，應先將人工股骨頭柄試行插入髓腔，復位到髖臼中，檢查假體安放位置及人工關(guān)節(jié)活動范圍是否合適，如有不當應予補救后再作最后固定。
⑴植骨固定：用股骨頭把持器固定人工股骨頭外側(cè)孔，保持15°的前傾角，將人工股骨頭頸部長軸順股骨頸切骨面長軸安放，用力將人工股骨頭插入髓腔，最后的部分應用錘入器將其慢慢錘入[圖1⑻].錘入過程中將松質(zhì)骨塊嵌入假體柄的孔內(nèi)，以期植骨與骨干愈合而固定。最后錘至股骨距恰好托住人工股骨頭底面內(nèi)側(cè)為止。但此法固定不牢靠，在人工股骨頭柄周圍易發(fā)生透明帶與硬化帶，即為松動的結(jié)果，也是術(shù)后引起疼痛的主要原因之一。
⑵骨粘固劑（骨水泥）固定：將髓腔內(nèi)側(cè)的松質(zhì)骨刮除，僅剩皮質(zhì)骨，使骨水泥可牢固地粘著[圖1⑼].沖洗髓腔，清除所有骨屑、血液及凝塊，然后用干紗布填塞止血，務須在干燥環(huán)境下填入骨水泥。為不使骨水泥與手套上的血、水及骨屑混合，術(shù)者應另換干燥并潔凈的手套操作。然后開始調(diào)制骨水泥，將拔絲期呈粘糊狀的骨水泥用手指或水泥槍充填在股骨干髓腔內(nèi)，下端要超過骨頭柄的下端。最好在柄的遠端先置入一團骨水泥栓，這樣可避免骨水泥過多地進入髓腔[圖1⑽]；在保持人工股骨頭頸部前傾角的位置下，按上述方法最后錘入人工股骨頭。為減少骨水泥單體的吸收中毒，在填入骨水泥前，應在相當于人工股骨頭柄下端的股骨干上鉆孔，直通髓腔，由此插入一根直徑3mm的塑料導管，充滿肝素液，使髓腔內(nèi)氣體和骨水泥在聚合過程中釋放出的單體從導管排出。假體置入后要持續(xù)保持人工股骨頭的位置，待骨水泥聚合完成、干固后（約需10～20分鐘），才能放松保持力，拔出導管。也可從上向下置入一根塑膠管，以便在充填骨水泥過程中，清除血液及氣體，隨骨水泥填入而逐漸拔出。清除溢出骨外多余的骨水泥。
7.復位人工股骨頭牽引肢體，用手指推壓人工股骨頭，當與髖臼相近時，外旋下肢，使頭進入髖臼。也可用滑槽板插入臼內(nèi)，使人工股骨頭沿著斜面滑入髖臼[圖1⑾].注意外旋股骨的力量不可過大，以防骨質(zhì)疏松的病人因旋轉(zhuǎn)暴力導致骨折。復位后可外展、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)測試，注意活動度及有無脫位傾向。
8.安放負壓引流，縫合傷口徹底止血，用1‰新潔爾滅液浸泡傷口5分鐘，再用生理鹽水沖凈，然后用絲線間斷縫合關(guān)節(jié)囊。在人工股骨頭附近置入一根負壓吸引管，經(jīng)就近的皮膚上另戳一小切口將管引出皮外。分層縫合傷口。固定引流管，管口用無菌紗布包好，備術(shù)后回病房連接負壓吸引器。
[術(shù)中注意事項]
1.假體的選擇目前臨床上較常應用的有Austine-Moore型和Thompson型。前者可保留充足的股骨距，有利于防止術(shù)后假體下沉和松動；而后者因其頸長，股骨距不能利用，適用于無法保留股骨距的病人。人工股骨頭大小的選擇，原則上應與原股骨頭等大。其直徑可以稍小但不能超過2mm.過大易致關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨皮質(zhì)增生而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；過小則會產(chǎn)生髖臼不均勻地承受壓力，并容易磨損髖臼而突入盆腔。故術(shù)前、術(shù)中應仔細測定股骨頭的直徑，一般應用游標卡尺測量，也可以在術(shù)前于患髖同一平面放置假體頭攝X線片測量。如選擇合適，在術(shù)中將股骨頭放入髖臼內(nèi)試驗時，應可以自由活動，而在拔除時有一定的負壓。對人工股骨頭的頸長選擇也很重要，不論用何種假體，都必須使小轉(zhuǎn)子上緣至髖臼之間的距離恢復正常。過長易致疼痛和中心型脫位，過短則易發(fā)生跛行，同樣容易損害髖臼。
2.防止感染是假體置換術(shù)的首要大事假體置換術(shù)后一旦發(fā)生感染，多數(shù)將被迫取出而后遺嚴重跛行。因此，手術(shù)室的無菌條件和醫(yī)護人員的無菌技術(shù)十分重要。術(shù)前要按要求有良好的準備，包括皮膚準備，全身情況的改善，并應在術(shù)前2日給予足量抗生素；手術(shù)人員體表不得有感染灶；手術(shù)室房間最好要有空氣凈化裝置，如無此設備則要求徹底消毒并保持地面潮濕；手術(shù)室內(nèi)人員要限制，盡量少走動；術(shù)中需嚴格無菌操作，減少創(chuàng)傷，徹底止血；創(chuàng)口閉合前要用新潔爾滅或洗必泰液浸泡5分鐘，然后用生理鹽水沖洗干凈；正確安放負壓吸引，充分有效的引出積液；術(shù)后大量抗生素應用。這都是預防感染的必要措施。
3.修正股骨頸時應注意將頸的上外側(cè)部分全部切除，直達基底部。如此，人工股骨頭可放在適度外翻位，內(nèi)側(cè)可充分填充骨水泥以持重力[圖2⑴～⑶].輕度外翻位可減少假體的彎曲應力，避免柄的折斷。保留股骨距也極重要。股骨距位于小轉(zhuǎn)子上1.5cm處，此處為負重線應力集中外，皮質(zhì)厚而堅固，足以承受人工股骨頭頸領(lǐng)的壓力，是防止股骨頭下沉的主要結(jié)構(gòu)。如選用Moore型人工股骨頭可充分保留股骨距，安放較穩(wěn)定，有利于防止術(shù)后假體塌陷、松動等并發(fā)癥。但保留股骨距也不能過長，否則復位困難。
4.擴大髓腔時應將股骨上端充分顯露，仔細觀察與測量所選用人工股骨頭的頸柄角及彎度、長度[圖3].并與X線片對照剪影研究髓腔擴大要求。首先擴大入口，外側(cè)須靠近大轉(zhuǎn)子[圖4].入口尚需足夠容納假體柄，過少易發(fā)生股骨上端披裂。用與假體柄形態(tài)一致的髓腔銼逐漸擴大，銼的尖端指向股骨內(nèi)髁，以保證外翻位和15°左右的前傾角；擴大時避免皮質(zhì)穿孔，尤其對二次手術(shù)或骨質(zhì)疏松的病人更需注意。同時應將髓腔內(nèi)側(cè)的松質(zhì)骨全部刮除，使假體或骨水泥直接與皮質(zhì)骨接觸，可以增加牢固性。
5.正確應用骨水泥對并發(fā)癥的預防有重要意義。骨水泥（骨粘固劑）由單體和聚合體合成。單體主要成份是甲基丙烯酸甲酯（Methylmethacrylate，簡稱MMA），為無色液體。聚合體成份主要為聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA），是粉末狀。兩者分別包裝，應用時將兩者混合攪拌而成。骨水泥聚合過程要經(jīng)過半流期、粘糊期、面團期、固化期。固化期骨水泥已硬固，無法充填。應掌握在面團期（即分開面團，可拔出許多絲）時，迅速充填使用。故在制備骨水泥前應將術(shù)野一切準備妥當，包括止血，以免骨水泥聚合超越面團期而失效。室溫高時各期歷時短，更需妥當配合。再者，骨水泥的單體有一定的毒性，如大量迅速進入血循環(huán)可致血壓下降，嚴重者會導致休克、呼吸抑制、心跳驟停等嚴重并發(fā)癥。因此，使用骨水泥前必須做好抗休克的急救準備；術(shù)中要保持足夠的血容量；應用前也可靜脈輸入也塞米松10～20mg以減少反應；對有心臟病或老年病人應用時更應慎重。在植入骨水泥前于假體柄端處的股骨干上應鉆一小孔，經(jīng)孔置入一根細塑膠管，這樣可使髓腔內(nèi)的液體和氣體隨時排出，以減少毒性反應。單體和聚合體混合后可產(chǎn)生高溫，可燒傷骨與鄰近組織，甚至在術(shù)后導致假體周邊骨質(zhì)壞死、大塊溶骨而導致骨折。故應用時應予預防，局部可用冰水降溫。為了使骨髓腔內(nèi)全部充填。最好先在柄的遠端髓腔內(nèi)填入一小團骨水泥栓，然后清除骨屑與止血，再用骨水泥槍自基底部一面注入一面拔出，務必整塊均勻充填。若在股骨距處或假體柄遠端充填不夠或有缺損，術(shù)后假體更易發(fā)生松動及柄的折斷[圖5⑴⑵].還應注意使髓腔內(nèi)保持干燥，切忌與血塊混合，會降低骨水泥的強度。為了預防感染可在骨水泥內(nèi)混合抗生素將有一定作用。為在術(shù)后能觀察骨水泥的充填情況，可用混合鋇劑的骨水泥。
6.用生物學固定時的注意事項由于骨水泥的生物相容性差、放熱、毒性和過敏反應等，可有多種并發(fā)癥，尤其是后期的假體松動，影響療效，近年來研究不用骨水泥固定人工假體的生物學固定方法較為理想，具有良好前途。不用骨水泥與用骨水泥的假體區(qū)別在于假體柄的表面設計和材料上的不同。目前在表面設計上有巨孔型和微孔型兩種，歐洲多用巨孔型；國內(nèi)多用的是微孔型，其孔隙的直徑在40～400μm之間，骨組織可以長入微孔內(nèi)起牢固的固定作用。有時可在髓腔內(nèi)，假體遠端嵌入一塊骨栓，愈合后可防假體下沉。生物學固定的假體在設計上應盡量減少非生理性應力，手術(shù)時假體的多孔表面必須與骨組織緊密接合，應避免二者之間的微細活動，故術(shù)后6周內(nèi)不能負重。要使假體與骨間密切相接，就要求有合格的假體、器械和嚴格的技術(shù)操作。目前在尚未達到要求時，如能正確使用骨水泥，仍不失是一種好的辦法。近有設計采用有機骨粒骨水泥，可兼有骨水泥固定和生物學固定二者的優(yōu)點。
7.安放股骨頭應注意必須保持人工股骨頭于130°～140°的輕度外翻和前傾15°位，假體頸基座要與股骨頸切面平行而緊貼；擊進股骨頭時不可用力過猛。如遇有阻力應注意檢查方向是否有誤，以免穿出皮質(zhì)骨。有一點必須指出，人工髖關(guān)節(jié)周圍軟組織要松緊適宜（具正常張力），過緊易磨損髖臼，過松則不穩(wěn)，也易損毀髖臼[圖6⑴⑵].這也與假體頸長度的選擇、安放的位置有密切關(guān)系。
[術(shù)后處理]
1.術(shù)后搬動要小心，保持外展、內(nèi)旋、伸直位?；贾庹怪辛⑽粻恳?～2周，防止內(nèi)收、外旋以免脫位。以后改用矯正鞋于同樣體位2～3周。
2.術(shù)后應用二聯(lián)或三聯(lián)足量抗生素，肌肉及靜脈聯(lián)合用至體溫平穩(wěn)，再肌肉注射一周左右。
3.有效的負壓吸引極為重要，主要為防止感染，又可觀察和記錄引流液顏色的改變及引流量。引流管留置不應超過72小時，24小時引流量少于20ml后才可拔管。
4.下地前常規(guī)拍X線片，檢查人工股骨頭在髖臼內(nèi)的位置，也便于術(shù)后隨診比較。
5.術(shù)后應即活動未固定的關(guān)節(jié)，作肌肉收縮鍛煉，下肢按摩，以防深靜脈栓塞。2～3日后可起坐，逐漸增大主動和被動范圍；術(shù)后10日拆線；術(shù)后3～4周可持拐下地。半年內(nèi)應在持拐保護下行走，鍛煉過程可輔以理療。棄拐后仍應注意避免過度活動和損傷。如有疼痛、局部炎癥等出現(xiàn)應及時隨診治療。用生物學固定的病人，在術(shù)后6周內(nèi)宜在床上鍛煉，以便骨組織長入表面微孔。然后再持拐由不負重而逐漸加大負重行走?？傊?，節(jié)制負重要時刻注意。
6.嚴格定期隨診每2～3個月1次，以便指導鍛煉。定期攝X線片檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如有疼痛、炎癥，應查找原因，及時處理。X線片檢查應注意觀察有無骨與骨水泥、與柄間透亮帶，柄折斷，骨水泥折斷，柄端與髓腔內(nèi)側(cè)的關(guān)系，假體下沉，股骨距吸收，股骨上端內(nèi)側(cè)骨水泥裂開，骨質(zhì)吸收等
如果手術(shù)后處理不當都會導致疾病的復發(fā)；這也是很多患者擔心的；以為是醫(yī)院的治療不到位。
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