休克
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休克(Shock)系各種強(qiáng)烈致病因素作用于機(jī)體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，導(dǎo)致組織缺氧、微循環(huán)瘀滯，臟器功能障礙和細(xì)胞的代謝功能異常，以至重要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理過程。 休克的發(fā)病規(guī)律一般是從代償性低血壓（組織灌注減少）發(fā)展到微循環(huán)衰竭最后導(dǎo)致細(xì)胞膜的損傷和細(xì)胞死亡。因而早期診斷休克，及時(shí)處理同時(shí)積極查找病因?qū)τ谕炀然颊叩纳惺种匾囊饬x。
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正確定義休克
從臨床角度休克可以定義如下：病人出現(xiàn)收縮壓低于90mmHg或收縮壓降低30%以上的（對(duì)高血壓病人）動(dòng)脈低血壓現(xiàn)象。
從病理生理學(xué)的觀點(diǎn)看，休克是各種原因引起的組織灌注不足的表現(xiàn)。組織灌流不足引起細(xì)胞缺氧、無氧酵解增加，細(xì)胞功能所必須的ATP生成減少和乳酸中毒。休克時(shí)，各器官的組織灌流會(huì)重新分配，某些被“犧牲”，如腎和肝脾區(qū)，因?yàn)榇藭r(shí)這些器官都不算是最需要保護(hù)的器官。而另一些部位受到保護(hù)的時(shí)間會(huì)長(zhǎng)一些，如大腦和心臟，這是人體的最重要的器官，當(dāng)然更加要好好保護(hù)。組織灌流不足會(huì)導(dǎo)致多個(gè)內(nèi)臟器官的衰竭，反過來又會(huì)使休克癥狀復(fù)雜化。
發(fā)病機(jī)制
休克是一個(gè)有著復(fù)雜病理生理過程的臨床綜合征。雖然休克病因各異，類型不一，臨床表現(xiàn)也不盡相同，但其本質(zhì)相同，即休克發(fā)生后機(jī)體重要器官微循環(huán)處于低灌注流狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞缺血缺氧，細(xì)胞代謝異常，繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致細(xì)胞損害、代謝紊亂，組織結(jié)構(gòu)損傷，重要器官功能失常，最終出現(xiàn)MODS。根據(jù)微循環(huán)的改變可將休克分為三個(gè)階段。
（1）代償期：由于有效循環(huán)血容量顯著減少，引起循環(huán)容量降低、動(dòng)脈血壓下降。此時(shí)機(jī)體通過一系列代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化，引起心跳加快、心排出量增加以維持循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，又通過選擇性收縮外周和內(nèi)臟的小血管使循環(huán)血量重新分布，保證心、腦等重要器官的有效灌注。此時(shí)微循環(huán)內(nèi)動(dòng)靜脈間短路開放，前括約肌收縮，表現(xiàn)為“只出不進(jìn)”，血量減少，組織仍處于低灌注、缺氧狀態(tài)。若能在此時(shí)去除病因積極復(fù)蘇，休克常較容易得到糾正。
（2）失代償期當(dāng)休克繼續(xù)發(fā)展，微循環(huán)將進(jìn)一步因動(dòng)靜脈短路和直捷通道大量開放，使原有的組織灌注不足更為加重。毛細(xì)血管中血流淤滯，部分血管失去代償性緊張狀態(tài)。此時(shí)微循環(huán)內(nèi)“只進(jìn)不出”。臨床表現(xiàn)為血壓進(jìn)行性下降、意識(shí)模糊、發(fā)紺和酸中毒，病程由代償期向失代償期發(fā)展。
（3）微循環(huán)衰竭期：當(dāng)休克持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間后，休克進(jìn)入難治期或不可逆期，失代償期時(shí)出現(xiàn)的某些臟器的微循環(huán)淤滯更加嚴(yán)重，由于組織缺少血液灌注，細(xì)胞處于嚴(yán)重缺氧和缺乏能量的狀況，引起細(xì)胞自溶并損害周圍其他的細(xì)胞。最終引起大片組織、整個(gè)器官乃至多個(gè)器官受損
臨床表現(xiàn)
（1）早期：病人神志清醒，但煩躁不安，焦慮或激動(dòng)，面色及皮膚蒼白，口唇和甲床略帶青紫，出冷汗，肢體濕冷，可有惡心、嘔吐、心跳加快、脈搏尚有力收縮壓，可偏低或接近正常，亦可因兒茶酚胺分泌增多而偏高但不穩(wěn)定；舒張壓升高，故脈壓減低，尿量亦減少。
（2）中期 ：神志尚清楚，但軟弱無力，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊，脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失，收縮壓降至10．6kPa（80mmHg）以下，脈壓小于2．7kPa（20mmHg），表淺靜脈萎陷，口渴、尿量減少至每小時(shí)20ml以下，重度休克時(shí)呼吸急促，可陷入昏迷狀態(tài)，收縮壓低于8kPa（60mmHg）以下甚至測(cè)不出，無尿。
（3）晚期：在此期中發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血和廣泛的心臟器質(zhì)性損害。前者引起出血可有皮膚粘膜和內(nèi)臟出血，消化道出血和血尿較常見；腎上腺出血可導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭；胰腺出血可導(dǎo)致急性胰腺炎，可發(fā)生心力衰竭，急性呼吸衰竭，急性腎功能衰竭，腦功能障礙和急性肝功能衰竭等。
分類及原因
- 低血容量性休克系因大量失血 失水或失血漿所致
- 心源性休克見于急性大面積心肌梗死嚴(yán)重心肌炎或心肌病嚴(yán)重的心律失常等
- 感染中毒性休克細(xì)菌毒素引起廣泛的血管擴(kuò)張以革蘭氏陰性桿菌感染多見
- 過敏性休克是人體對(duì)某些藥物或生物制品過敏而產(chǎn)生的一種急性全身性反應(yīng)如青霉素引起
- 神經(jīng)源性休克系由于外傷骨折劇烈疼痛精神創(chuàng)傷及麻醉過深等所致
- 內(nèi)分泌性休克系由于腎上腺甲狀腺等功能減退引起
診斷
- 有發(fā)生休克的病因；
- 意識(shí)異常；
- 脈搏快超過100次／min細(xì)或不能觸及；
- 四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時(shí)間大于2秒），皮膚花紋粘膜蒼白或發(fā)紺,尿量小于30ml/h或無尿；
- 收縮壓小于10．64kPa（80mmHg）；
- 脈壓小于2．66kPa（20mmHg）；
- 原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30％以上
凡符合①以及②③④中的二項(xiàng)和⑤⑥⑦中的一項(xiàng)者即可成立診斷
預(yù)防
- 對(duì)外傷病員要進(jìn)行及時(shí)而準(zhǔn)確的急救處理?；顒?dòng)性大出血者要 確切止血；骨折部位要穩(wěn)妥固定；軟組織損傷應(yīng)予包扎防止污染；呼吸道梗阻者需行氣管切開；需后送者，應(yīng)爭(zhēng)取發(fā)生休克前后送，并選用快速而舒適的運(yùn)輸工具，運(yùn)輸時(shí)病人頭向車尾或飛機(jī)尾，防行進(jìn)中腦貧血，后送途中要持續(xù)輸液并做好急救準(zhǔn)備。
- 嚴(yán)重感染病人，采用敏感抗生素，靜脈滴注，積極清除原發(fā)病灶（如引流排膿等）。對(duì)某些可能并發(fā)休克的外科疾病，抓緊術(shù)前準(zhǔn)備，2小時(shí)內(nèi)行手術(shù)治療，如壞死腸段切除。
- 必須充分做好手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正水與電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥；補(bǔ)足血容量；全面了解內(nèi)臟功能；選擇合適的麻醉方法。還要充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生休克的各種因素，采取相應(yīng)的預(yù)防低血容量休克的措施。
治療
- 病因治療。積極治療原發(fā)病。
- 一般治療。平臥位以減少腦缺氧；吸氧；給以足夠的熱量及維生素；煩躁不安者適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)主要是對(duì)心血管腎臟呼吸神志眼底皮膚等方面的監(jiān)護(hù)。另外也應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，包括動(dòng)脈血?dú)怆娊赓|(zhì)肝腎功能凝血狀態(tài)（出血傾向及DIC的監(jiān)測(cè)） 、紅細(xì)胞及血球壓積 。
- 改善微循環(huán)。補(bǔ)充血容量、血管活性藥的應(yīng)用可調(diào)節(jié)血管舒縮功能，糾正酸堿及水電解質(zhì)平衡紊亂以改善微循灌注情況，這是搶救休克的關(guān)鍵。
- 防治并發(fā)癥。以心力衰竭、腎功能衰竭、呼吸窘迫綜合征（ARDS ）和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）最為常見和危重。
- 腎上腺皮質(zhì)激素。有可能改善休克的預(yù)后，但療程宜短，休克糾正后盡早停用。
現(xiàn)場(chǎng)急救
1．盡可能少搬動(dòng)或擾動(dòng)病人，松懈病人衣扣，讓病人平臥，頭側(cè)向一方（如心源性休克伴心力衰竭者，則應(yīng)取半臥位），有嚴(yán)重休克的，頭部放低，腳抬高；但頭部受傷、呼吸困難或肺水腫者可稍微提高床頭；注意保暖，但勿過熱，有時(shí)可給熱飲料如濃茶或姜湯一杯；有條件的可吸氧。針刺人中、十宣穴，或加刺內(nèi)關(guān)、足三里。密切觀察心率、呼吸、神志改變，并作詳細(xì)記錄。
3．即送醫(yī)院搶救。
附：青霉素過敏休克一旦發(fā)生青霉素過敏休克，必須分秒必爭(zhēng)地進(jìn)行搶救，除休克的一般搶救外，可立即注射（皮下或肌肉）0．1％腎上腺素，成人一次用量為1毫升，兒童為0．5毫升，必要時(shí)可靜脈或心內(nèi)注射，若休克癥狀不見緩解，可每半小時(shí)重復(fù)注射一次，直至脫離危險(xiǎn)為止。必要時(shí)送醫(yī)院救治。
注意
人的血管容量為20升，這比人身上的5升血液要多得多。若30%以上的毛細(xì)血管同時(shí)開放，其效果無異于失血。當(dāng)人體失血超過20%，即可出現(xiàn)休克。倘若失血超過50%，即2.5升，即可致死。因此對(duì)休克的治療是需要爭(zhēng)分奪秒的。
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