彌散性血管內(nèi)凝血
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彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是一個(gè)綜合征，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是在各種致病因素的作用下，在毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈內(nèi)廣泛纖維蛋白沉積和血小板聚集，形成廣泛的微血栓。導(dǎo)致循環(huán)功能和其他內(nèi)臟功能障礙，消耗性凝血病，繼發(fā)性纖維蛋白溶解，產(chǎn)生休克、出血、栓塞、溶血等臨床表現(xiàn)。過(guò)去曾稱為低纖維蛋白原血癥，消耗性凝血病，最近有人認(rèn)為以消耗性血栓出血性疾病為妥，但最常用的仍為彌散性血管內(nèi)凝血。
目錄 |
病因
造成DIC的病因很多。根據(jù)資料分析，在我國(guó)以感染最常見，惡性腫瘤（包括急性白血病）次之，兩者占病因的2／3。國(guó)外報(bào)告則以惡性腫瘤，尤其是有轉(zhuǎn)移病變的占首位。廣泛組織創(chuàng)傷、體外循環(huán)及產(chǎn)科意外也是DIC發(fā)病的常見病因。
DIC的病因有涉及血液本身的及血液以外的因素，可以歸納如下：
血管內(nèi)皮損傷和組織創(chuàng)傷
1．感染各種嚴(yán)重的細(xì)菌感染〈如金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌、中毒性菌痢、傷寒等〉均可導(dǎo)致DIC。細(xì)菌本身及其毒素均可損傷組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活因子Ⅻ激肽釋放酶及緩激肽，由此進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)，后者還有強(qiáng)烈的舒血管作用，能使血管擴(kuò)張，血壓下降引起休克。激肽系統(tǒng)對(duì)凝血過(guò)程有強(qiáng)化作用。補(bǔ)體與凝血、纖溶及血漿激肽系統(tǒng)也有密切關(guān)系，也是血栓形成的因素之一。最近發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞在激活凝血的機(jī)理中也占重要地位，它受內(nèi)毒素影響，可釋放組織因子，與因子Ⅶ合在一起能激活因子X促進(jìn)凝血。病毒感染〈如流行性出血熱、重癥乙型腦炎等〉、惡性瘧疾、鉤端螺旋體病、立克次體病及立克次體感染也均可引起DIC。其發(fā)病的機(jī)理與細(xì)菌感染大致相似。感染是最常見的致病因素。
2．抗原-抗體復(fù)合物的形成各種免疫反應(yīng)及免疫性疾病能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活補(bǔ)體，也能引起血小板聚集及釋放反應(yīng)，激活凝血機(jī)制，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，移植物排斥反應(yīng)或其他免疫性疾病。
3．其他如體溫升高、酸中毒、休克或持續(xù)性低血壓、缺氧等均可損傷血管壁內(nèi)皮細(xì)胞?！ ?/p>
大量促凝物質(zhì)進(jìn)入血液循
環(huán)常見于產(chǎn)科意外，如羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留等病例。由于羊水、胎盤等釋放的組織因子大量進(jìn)入血循環(huán)，誘發(fā)DIC。嚴(yán)重創(chuàng)傷也是常見的DIC病因，如嚴(yán)重燒傷、廣泛性外科手術(shù)、擠壓綜合征、毒蛇咬傷等均可由受損的組織中釋放出大量組織因子進(jìn)入血液，促發(fā)凝血。此外，在癌腫廣泛轉(zhuǎn)移及組織壞死〈尤其是胰、胃、前列腺及支氣管癌〉，腫瘤細(xì)胞含有的組織凝血活性物質(zhì)，激活外源性凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生大量凝血酶而促發(fā)凝血。腫瘤細(xì)胞中的蛋白酶類物質(zhì)也可以激活凝血因子，起促凝作用。化療及放療殺滅腫瘤細(xì)胞釋出其中促凝物質(zhì)，DIC更容易發(fā)生。
磷脂類物質(zhì)
大量紅細(xì)胞、血小板及白細(xì)胞的破壞或損傷紅細(xì)胞及血小板破壞后釋放類似組織因子的磷脂類物質(zhì)，紅細(xì)胞破壞后還釋出紅細(xì)胞素，有類似組織凝血活酶活性，血小板破壞后也可釋出一系列促凝活性物質(zhì)。最近發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞的損傷也是DIC發(fā)病機(jī)理中重要一環(huán)，還可能是形成微血栓的必要條件。中性粒細(xì)胞參與DIC的發(fā)生可能與因子Ⅻa激活補(bǔ)體的作用有關(guān)。補(bǔ)體被激活后可損傷粒細(xì)胞，從中釋出蛋白酶類凝血活性物質(zhì)，促進(jìn)血液凝固?！ ?/p>
其他因素
1．單核巨噬細(xì)胞功能受損可促進(jìn)DIC的發(fā)生。在正常情況下，單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)包括肝臟的枯否氏細(xì)胞能吞噬或清除進(jìn)入血液中的促凝物質(zhì)，如凝血酶、纖維蛋白顆粒及內(nèi)毒素等。急性肝壞死或肝硬化等病有肝功能損害，其吞噬及清除功能減弱，易發(fā)生DIC。長(zhǎng)期使用大量腎上腺皮質(zhì)激素容易誘發(fā)DIC這與單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)受阻有關(guān)。
2．原健康狀態(tài)患者原來(lái)的健康狀態(tài)也有重要影響，如妊娠婦女常有高凝傾向，營(yíng)養(yǎng)不良尤其是糖代謝紊亂，容易發(fā)生DIC。
3．纖維蛋白溶解系統(tǒng)受抑制如長(zhǎng)期大量使用抗纖溶藥物，如6-氨基己酸、止血環(huán)酸、對(duì)羧基芐胺，可誘發(fā)DIC。
還有血流瘀滯、體內(nèi)酸堿不平衡、電解質(zhì)紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)等，均與DIC的發(fā)生有關(guān)?！ ?/p>
發(fā)病機(jī)理
當(dāng)人體受到某些致病因子的作用時(shí)，體內(nèi)凝血系統(tǒng)被激活，血液的凝血活性增高，在微循環(huán)內(nèi)發(fā)生血小板聚集及纖維蛋白沉積，形成播散性微血栓。本征也稱為：①去纖維蛋白綜合征；②消耗性凝血病；③血管內(nèi)凝血--纖維蛋白溶解綜合征。目前統(tǒng)稱"播散性血管內(nèi)凝血"。
正常人體內(nèi)有完整的凝血、抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)。凝血及抗凝，既對(duì)立又統(tǒng)一，保持著動(dòng)態(tài)平衡。在正常人的血液中，如果有少量活性凝血中間產(chǎn)物形成，就迅速被單核--巨噬細(xì)胞系統(tǒng)消除，或被血液中的抗凝物質(zhì)中和。纖溶系統(tǒng)能不斷溶解在小血管破損處所形成的少量纖維蛋白。DIC的發(fā)生是由于在各種致病因素的作用下，血循環(huán)內(nèi)出現(xiàn)了促動(dòng)和激活凝血的過(guò)程，產(chǎn)生過(guò)量的凝血酶。血液的凝固性過(guò)高，破壞了體內(nèi)凝血與抗凝的平衡。其病理變化包括：①全身微血管內(nèi)有廣泛的纖維蛋白沉著，形成微血栓，造成微循環(huán)障礙、紅細(xì)胞機(jī)械性損傷及溶血；②當(dāng)微循環(huán)內(nèi)發(fā)生凝血時(shí)，大量血小板和凝血因子被消耗，從而使高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)；③體內(nèi)的繼發(fā)性纖維蛋白溶解產(chǎn)生大量纖溶酶，使纖維蛋白原裂解為X和A、B、C裂片，再進(jìn)一步裂解為Y、D、E裂片。這些纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的抗凝作用可加重出血。除大量出血外，微循環(huán)內(nèi)的血栓可引起微循環(huán)阻塞，導(dǎo)致肺、腎、肝、腦、心等器官的功能衰竭?！ ?/p>
病理
約90％的DIC病例尸解時(shí)可發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)有微血栓形成或纖維蛋白沉著，以肺、腎、胃腸道、腎上腺等
較常見。在一組52例的尸解結(jié)果中，肺栓塞的發(fā)生率為54．6％，腎臟36．5％，胃腸道34.6％，較小的微血栓在蘇木素-伊紅染色時(shí)易被忽略，需要用Mallory磷鎢酸蘇木素等染色或用電鏡檢查加以證實(shí)。微血栓有時(shí)可僅在某些局部器官中見到，而在循環(huán)血液中則不被發(fā)現(xiàn)，也有一些臨床上證實(shí)為DIC的病例，尸檢中卻無(wú)血栓形成，可能是死亡后發(fā)生纖維蛋白溶解所致。如用電鏡，結(jié)合特殊染色則仍可發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮表面有纖維蛋白沉著。腎臟的病變可表現(xiàn)為局限性腎小管壞死或兩側(cè)嚴(yán)重腎皮質(zhì)壞死，少數(shù)病例的肺部有非栓塞性內(nèi)膜炎或肺部透明樣病變。
分類及分期
凝血發(fā)病快慢和病程長(zhǎng)短
1．急性型其特點(diǎn)為：①突發(fā)性起病，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天；②病情兇險(xiǎn)，可呈暴發(fā)型；③出血傾向嚴(yán)重；④常伴有休克；⑤常見于暴發(fā)型流腦、流行型出血熱、病理產(chǎn)科、敗血癥等。
2．亞急性型其特點(diǎn)為：①急性起病，在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)?。虎谶M(jìn)展較緩慢，常見于惡性疾病，如急性白血病(特別是早幼粒細(xì)胞性白血病)，腫瘤轉(zhuǎn)移，死胎滯留及局部血栓成。
3．慢性型臨床上少見：①起病緩慢；②病程可達(dá)數(shù)月或數(shù)年；③高凝期明顯，出血不重，可僅有淤點(diǎn)或淤斑?！ ?/p>
DIC生理特點(diǎn)和發(fā)展過(guò)程
（一）高凝期：各種病因?qū)е履到y(tǒng)被激活，凝血酶生成增多，微血栓大量形成，血液處于高凝狀態(tài)。
（二）消耗性低凝期：凝血酶和微血栓的形成使凝血因子和血小板因大量消耗而減少，同時(shí)因繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)功能增強(qiáng)，血液處于低凝狀態(tài)，有出血表現(xiàn)。
（三）繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期：凝血酶及XIIa等激活了纖溶系統(tǒng)，使大量的纖溶酶原變成纖溶酶，加上FDP形成，使纖溶和抗凝作用大大增強(qiáng)，故此期出血十分明顯。
臨床表現(xiàn)
DIC的發(fā)病原因雖然不同，但其臨床表現(xiàn)均相似，除原發(fā)病的征象外，主要有出血、休克、栓塞及溶血四方面的表現(xiàn)。
DIC分急性、亞急性和慢性三種，其中急性占大多數(shù)，常見于革蘭氏陰性桿菌感染、敗血癥、流行性出血熱、產(chǎn)科意外、急性溶血、輸血血型不合、毒蛇咬傷、廣泛大手術(shù)、體外循環(huán)、重度擠壓傷及復(fù)合創(chuàng)傷，病勢(shì)兇險(xiǎn)。亞急性DIC見于白血病、各種癌腫及癌轉(zhuǎn)移或死胎滯留，病情較緩和。慢性者少見，臨床表現(xiàn)可為原發(fā)性疾病所掩蓋，容易漏診或誤診，常在尸解中發(fā)現(xiàn)，多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、卵巢癌腫，巨大血管瘤，晚期糖尿病等。
DIC的臨床表現(xiàn)主要為出血，多臟器功能障礙，休克和貧血。其中最常見者為出血。急性DIC時(shí)以前三種癥狀為多見：
出血
DIC患者約有70%-80%以程度不同的出血為初發(fā)癥狀，如紫癜、血泡、皮下血腫、采血部位出血、手術(shù)創(chuàng)面出血、外傷性出血和內(nèi)臟出血等。出血的機(jī)制與下述四方面因素有關(guān)。
(1)凝血物質(zhì)大量消耗：廣泛微血栓形成使各種凝血因子包括Fbg、FV、FⅧ、FIX、FX和血小板大量消耗，故DIC又稱為消耗性凝血病(consumptive coagulopathy)。
(2)繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)：纖溶功能增強(qiáng)產(chǎn)生大量PLn，PLn不但能降解Fbn/Fbg，還能水解各種凝血因子，使凝血因子進(jìn)一步減少，加劇凝血功能障礙并引起出血。
(3)纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物的抗凝作用：PLn降解Pbs/Fbn生成各種分子大小不等的多肽組分，總稱為纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(fibrin/fibrinogen degradation products，F(xiàn)gDP/FDP)，其中多數(shù)成分有強(qiáng)大的抗凝作用：①X、Y片段可與纖維蛋白單體(FM)形成可溶性FM復(fù)合物(soluble fibrin monomer complex，SFMC)，阻礙FM相互間交聯(lián)以形成可溶性纖維蛋白；D片段對(duì)FM交聯(lián)聚合有抑制作用。②片段Y、E有抗凝血酶作用。③大部分成分能抑制血小板粘附和聚集。FgDP/FDP各種成分的這類作用，使機(jī)體止、凝血功能明顯降低，是DIC時(shí)引起出血的重要機(jī)制。
(4)血管損傷：DIC發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，各種原始病因和繼發(fā)性引起的缺氧、酸中毒、細(xì)胞因子和自由基等多種因素的作用可導(dǎo)致微小血管管壁損傷，也是DIC出血的機(jī)制之一?！ ?/p>
多系統(tǒng)器官功能衰竭
由于DIC發(fā)生的原因和受累臟器及各臟器中形成微血栓的嚴(yán)重程度不同，故不同器官系統(tǒng)發(fā)生代謝與功能障礙或缺血性壞死的程度也可不同，受累嚴(yán)重者可導(dǎo)致臟器功能不全甚至衰竭。臨床上常同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩種或兩種以上臟器功能障礙的不同癥狀，如呼吸困難、少尿、無(wú)尿、惡心、嘔吐、腹部或背部疼痛、發(fā)熱、黃疽、低血壓、意識(shí)障礙(嚴(yán)重者發(fā)生昏迷)及各種精神神經(jīng)癥狀。DIC時(shí)引起多器官功能衰竭(MSOF)的機(jī)制，與微血栓形成和微循環(huán)灌流障礙、缺血再灌注損傷、白細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)的損傷作用，以及器官功能障礙作為后果對(duì)其它臟器產(chǎn)生的影響等有關(guān)。MSOF常是DIC引起死亡的重要原因?！ ?/p>
休克
某些病因既可引起DIC也可引起休克，如內(nèi)毒素血癥、嚴(yán)重?zé)齻龋河捎诓煌瑐€(gè)體內(nèi)在條件的差異和病因性質(zhì)、作用時(shí)對(duì)凝血-抗凝血平衡或微循環(huán)功能影響的嚴(yán)重程度不同，可以首先出現(xiàn)DIC或者休克的特征性病理變化，也可幾乎同時(shí)地出現(xiàn)這兩種病理變化。DIC或休克在發(fā)展過(guò)程中也能產(chǎn)生一些因素分別引起休克或DIC。如前述由暴發(fā)型腦膜炎球菌敗血癥引起休克時(shí)，可伴有皮膚大片瘀斑等體征，其本質(zhì)屬于典型的DIC。
DIC病理過(guò)程中有許多因素與引起休克有關(guān)。①微血栓形成，使回心血量減少。②出血可影響血容量。③DIC時(shí)可引起腎上腺素能神經(jīng)興奮；也可通過(guò)激活激肽和補(bǔ)體系統(tǒng)產(chǎn)生血管活性介質(zhì)如激肽和組胺，使外周阻力降低，引起血壓下降。④FDP小片段成分A、B、C能增強(qiáng)激肽和組胺的作用，使微血管擴(kuò)張，通透性增高，血漿外滲。⑤心功能降低。除心內(nèi)微血栓形成直接影響心泵功能外，肺內(nèi)微血栓形成導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，增加右心后負(fù)荷；DIC時(shí)因組織器官缺血、缺氧可引起代謝性酸中毒，酸中毒可使心肌舒縮功能發(fā)生障礙。由于前述的因素使血容量減少、回心血量降低、心功能降低和心輸出量減少，加上血管擴(kuò)張和外周阻力降低，則血壓可明顯降低。
微血管病性溶血性貧血
DIC時(shí)紅細(xì)胞可被阻留于微血管內(nèi)。當(dāng)紅細(xì)胞通過(guò)沉著的Fbn細(xì)絲或VEC裂隙處時(shí)受到血流沖擊、擠壓，引起對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷，因而在循環(huán)中出現(xiàn)各種形態(tài)特殊的變形紅細(xì)胞或呈盔形、星形、多角形、小球形等不同形態(tài)的紅細(xì)胞碎片，稱為裂細(xì)胞(schistocyte)。這些紅細(xì)胞及細(xì)胞碎片的脆性明顯增高，很易破裂發(fā)生溶血。DIC早期溶血較輕，不易察覺，后期易于在外周血發(fā)現(xiàn)各種具特殊形態(tài)的紅細(xì)胞畸形。外周血破碎紅細(xì)胞數(shù)大于2%對(duì)DIC有輔助診斷意義，但這種紅細(xì)胞碎片并非僅見于DIC。慢性DIC及有些亞急性DIC往往因出現(xiàn)溶血性貧血的臨床癥狀，被稱為微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolydc anemia)。
實(shí)驗(yàn)室輔助檢查
DIC的檢查項(xiàng)目繁多，但缺乏特異性、敏感性高而又簡(jiǎn)便、快速的方法。有些試驗(yàn)比較精確，但化費(fèi)時(shí)間太多，難以適合急癥診斷的要求。由于DIC病情發(fā)展快，變化大，化驗(yàn)結(jié)果必須及時(shí)正確，必要時(shí)還要反復(fù)檢查，作動(dòng)態(tài)觀察，因?yàn)樵贒IC的不同階段其檢驗(yàn)的結(jié)果不盡相同，由于機(jī)體代償功能強(qiáng)弱不同所致。當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床表現(xiàn)不一致時(shí)，要恰當(dāng)評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果的意義。有時(shí)臨床表現(xiàn)可能比陽(yáng)性的檢驗(yàn)結(jié)果更為重要。DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查主要分以下幾種：
消耗性凝血障礙
1.血小板減少約95％的病例都有血小板減少，一般低于10萬(wàn)／mm3。如在動(dòng)態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)血小板持續(xù)下降，診斷的意義較大。如DIC未經(jīng)徹底治療，雖經(jīng)輸鮮血或血小板，血小板計(jì)數(shù)仍不增加。反之，如血小板數(shù)在15萬(wàn)／mm3以上，表示DIC的可能性不大。有些肝病或白血病患者，血小板在DIC發(fā)生前已有明顯降低，因此血小板計(jì)數(shù)無(wú)助于DIC的診斷。
2．凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)當(dāng)外源系統(tǒng)因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、X大量消耗，血漿中纖維蛋白原降解產(chǎn)物及抗凝物質(zhì)增多，凝血酶原時(shí)間即明顯延長(zhǎng)，陽(yáng)性率可達(dá)90％以上。除非在DIC發(fā)生的極早期，凝血酶原時(shí)間測(cè)定正常，一般不支持DIC的診斷。正常凝血酶原時(shí)間為12.0±0．1秒，延長(zhǎng)3秒以上則有意義。
3．纖維蛋白原減少約在70％左右的DIC病例，纖維蛋白原低于200mg/dl。在原有較高纖維蛋白水平或DIC的早期階段，纖維蛋白原降低不顯著，定量測(cè)定正常，動(dòng)態(tài)觀察就可見到纖維蛋白原有持續(xù)減少的傾向，一般低于150mg/dl時(shí)，即有診斷意義。纖維蛋白原滴定度半定量的方法簡(jiǎn)便，有實(shí)用價(jià)值。
4．其他如出血時(shí)間延長(zhǎng)、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、血塊退縮不良、部分凝血時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)診斷也有參考意義，有助于DIC的診斷。
纖維蛋白溶解亢進(jìn)
1.凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)纖維蛋白原明顯減少或纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）增多時(shí)，均使凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，但測(cè)定的結(jié)果可受到肝素治療的影響。采用連續(xù)凝血酶時(shí)間是診斷FDP的一項(xiàng)較敏感的指標(biāo)。
2．血漿蛇毒致凝時(shí)間用從蛇毒中提取的酶（Reptilase）代替凝血酶進(jìn)行凝血酶時(shí)間測(cè)定。當(dāng)FDP增多時(shí)，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，本方法的優(yōu)點(diǎn)是不受肝素的影響。
3．纖維蛋白降解產(chǎn)物的檢查正常人血清中僅有微量FDP。如FDP明顯增多，即表示有纖維蛋白溶解亢進(jìn)，間接地反映出DIC。測(cè)定的方法很多，包括免疫法Fi試驗(yàn)（即乳膠顆粒凝集試驗(yàn)，正常滴度＜1∶8），F(xiàn)DP絮狀試驗(yàn)、放射免疫擴(kuò)散法、葡萄球菌猬集試驗(yàn)（正常FDP值為0．57±0．1μg/dl，DIC時(shí)可高達(dá)60μg/dl）、鞣酸比紅細(xì)胞間接血凝抑制試驗(yàn)（正常血清FDP值＜10μg／dl，DIC時(shí)超過(guò)20μg/dl），酶膜免疫吸附技術(shù)等。如果FDP增多，表示有急性DIC的可能。
4．血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱3P試驗(yàn)）及乙醇膠試驗(yàn)這是反映血漿內(nèi)可溶性纖維蛋白復(fù)合體的一種試驗(yàn)。當(dāng)血管內(nèi)凝血時(shí)，F(xiàn)DP與纖維蛋白的單體結(jié)合形成可溶性復(fù)合物，不能被凝血酶凝固。魚精蛋白可使復(fù)合物分離，重新析出纖維蛋白單體。結(jié)果發(fā)生纖維蛋白單體及FDP的自我聚合，形成肉眼可見的絮狀沉淀，稱為副凝固試驗(yàn)。乙醇膠試驗(yàn)與3P試驗(yàn)的原理相同，國(guó)內(nèi)資料報(bào)告，3P試驗(yàn)陽(yáng)性率為72.6～88.2％，乙醇膠的陽(yáng)性率低。兩種方法均可有假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。相比之下，乙醇膠試驗(yàn)敏感性差，但較可靠；而3P特異性差，假陽(yáng)性多，如FDP裂片分子量較小時(shí)，3P試驗(yàn)也可為陰性。最好能把兩者相互參考比較，意義就更大。
5．優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間優(yōu)球蛋白是血漿在酸性環(huán)境中析出的蛋白成份，其中含纖維蛋白原、纖維蛋白溶解原及其活化素，但不含纖維蛋白溶解抑制物，可用以測(cè)定纖維蛋白溶酶原激活物是否增加。正常值應(yīng)超過(guò)2小時(shí)。如在2小時(shí)內(nèi)溶解，表示纖維蛋白溶解亢進(jìn)。纖溶亢進(jìn)時(shí)，纖溶酶原減少，纖溶酶增多，優(yōu)球蛋白被大量纖溶酶加速溶解。國(guó)內(nèi)資料報(bào)告陽(yáng)性率為25～42.9％?！ ?/p>
微血管病性的溶血
在血清中可見到畸形紅細(xì)胞，如碎裂細(xì)胞、盔甲細(xì)胞等。血片檢查見破碎及變形的紅細(xì)胞比例超過(guò)2％時(shí)，對(duì)DIC的診斷有參考價(jià)值。
其他新的實(shí)驗(yàn)方法包括
①抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的含量測(cè)定：DIC中，ATⅢ大量消耗，早期即有明顯減少，測(cè)定結(jié)果不受FDP的影響，其測(cè)定方法有凝血活性及瓊脂擴(kuò)散法免疫活性兩種方法。②用51Cr標(biāo)記血小板或用125I標(biāo)記纖維蛋白原測(cè)定血小板壽命是否縮短。③血小板β球蛋白（β-TG）及血小板第4因子（PF4）含量的測(cè)定：血小板聚集時(shí)β-TG及PF4可被釋放至血循環(huán)中。β-TG及PF4增高反映血管內(nèi)血小板功能亢進(jìn)，消耗時(shí)則見降低。④纖維蛋白分解產(chǎn)物的測(cè)定：當(dāng)血管內(nèi)有凝血及凝血酶活性增高時(shí)，纖維蛋白原的分解增加，纖維蛋白肽A（FPA）增加?？捎梅派涿庖叻y(cè)定。在色譜分析中可發(fā)現(xiàn)有纖維蛋白單體、雙體及多聚體增加。
鑒別診斷
1、重癥肝?。阂蛴卸喟l(fā)性出血、黃疸、意識(shí)障礙、腎功能衰竭、血小板和纖維蛋白原下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，易與DIC混淆。但肝病無(wú)血栓表現(xiàn)，3P試驗(yàn)陰性，F(xiàn)DP和優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間正常。
2、血栓性血小板減少性紫癜：本病是在毛細(xì)血管廣泛形成微血栓：具有微血管病性溶血、血小板減少性紫癜、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害，極似DIC。但本病具有特征性透明血栓，血栓中無(wú)紅、白細(xì)胞，不涉及消耗性凝血，故凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原一般正常，有時(shí)亦可異常，病理活檢可以確診。
3、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)：本病極罕見。鏈激酶和尿激酶治療是典型實(shí)例。本病和DIC極難鑒別，因?yàn)棰賰烧呖捎赏徊∫蛲瑫r(shí)誘發(fā)；②兩者均有纖溶特點(diǎn)：出血，F(xiàn)DP升高。兩者區(qū)別主要是纖溶部位，DIC繼發(fā)纖溶是對(duì)血栓形成生理性反應(yīng)，典型部位局限于微循環(huán)；原發(fā)纖溶是在大血管，內(nèi)皮細(xì)胞釋放致活因子?！ ?/p>
治療
DIC的病情嚴(yán)重，病勢(shì)兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，必須積極搶救，否則病情即可發(fā)展為不可逆性。原發(fā)病與DIC兩者互為因果，治療中必須同時(shí)兼顧，嚴(yán)密觀察臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果的變化。
（一）消除病因及原發(fā)病的治療治療原發(fā)病是治療DIC的根本措施，控制原發(fā)病的不利因素也有重要意義，例如積極控制感染、清除子宮內(nèi)死胎、以及抗腫瘤治療等。其他如補(bǔ)充血容量、防治休克、改善缺氧及糾正水、電解質(zhì)紊亂等，也有積極作用。輸血時(shí)更應(yīng)預(yù)防溶血反應(yīng)。在去除病因后，病情可迅速緩解，消除DIC的誘因也有利于防止DIC的發(fā)生和發(fā)展。
（二）肝素治療肝素和血液中的抗凝血酶Ⅲ （ATⅢ）形成復(fù)合體，加強(qiáng)ATⅢ對(duì)凝血酶及活性凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa及Ⅻa的滅活，發(fā)生抗凝作用。故在肝素治療時(shí)，必須考慮到血中的ATⅢ水平。如ATⅢ水平過(guò)低時(shí)，即使給予大量肝素也不易見效。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)肝素也有促進(jìn)纖溶和阻礙血小板聚集的作用。關(guān)于肝素應(yīng)用的指征包括：①DIC診斷明確，包括原發(fā)病或病因不能控制或去除時(shí)，在后者作為DIC的對(duì)癥治療；②如已證實(shí)發(fā)生DIC而準(zhǔn)備去除病因時(shí)，為防止術(shù)中或術(shù)后促凝物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)而加重DIC，也可短期適當(dāng)使用；③當(dāng)準(zhǔn)備應(yīng)用纖維蛋白溶解抑制劑或補(bǔ)充凝血物質(zhì)時(shí)，如有促凝物質(zhì)已在血液中發(fā)揮作用，也應(yīng)先用肝素，后給纖溶抑制劑、輸血及纖維蛋白原等。對(duì)急性DIC，特別是伴有新鮮創(chuàng)口、創(chuàng)面等病情較復(fù)雜的病例，肝素的應(yīng)用要謹(jǐn)慎，如果使用不當(dāng)，有加重出血的危險(xiǎn)；對(duì)慢性或亞急性DIC，沒有血管損傷及新鮮創(chuàng)面，使用比較安全。對(duì)疑似DIC的病人，例如有DIC的傾向而3P試驗(yàn)或其他化驗(yàn)檢查陰性，或3P試驗(yàn)陽(yáng)性而無(wú)臨床出血癥狀者，可暫不用肝素，待檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)明確支持DIC時(shí)，即用肝素治療。目前對(duì)肝素應(yīng)用的指征，看法尚無(wú)統(tǒng)一，但大多數(shù)人認(rèn)為，凡診斷明確并有用藥指征的，應(yīng)爭(zhēng)取早用。據(jù)上海瑞金醫(yī)院1986年組47例DIC用肝素治療的病例報(bào)道中，產(chǎn)科意外的治愈率高達(dá)72.2％，感染性疾病為42.2％。除上述疾病外，大多數(shù)DIC病例用肝素治療并無(wú)幫助，有時(shí)甚至有害。肝素治療失敗的因素包括：①用藥指征不當(dāng)，尤其是診斷不甚明確；②用藥時(shí)間過(guò)晚，病情已成為不可逆性；③體內(nèi)的ATⅢ耗竭，使肝素不能發(fā)揮正常的作用；④劑量掌握不當(dāng)；⑤酸中毒未糾正，使肝素喪失活性。
有下列情況時(shí)，應(yīng)用肝素要特別謹(jǐn)慎，以免加重出血：①在DIC后期，病理變化已轉(zhuǎn)為以纖維蛋白溶解為主而出血主要涉及纖溶及大量FDP的關(guān)系，而不是凝血因子的消耗；②手術(shù)創(chuàng)口尚未愈合；③原有嚴(yán)重出血如肺結(jié)核咯血、潰瘍病出血或腦溢血等；④有明顯肝腎功能不良者；⑤原有造血功能障礙和血小板減少者。
肝素的劑量及用法：一般采用中等劑量，每4～6小時(shí)靜脈注射50mg或連續(xù)靜脈滴注（每小時(shí)滴10mg左右）。24小時(shí)用量為200～300mg（每100mg=12500u），每次靜注前需測(cè)凝血時(shí)間（試管法），使控制在20-30分鐘之間，適當(dāng)調(diào)整肝素劑量，一直用至DIC檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。最近有主張肝素用量不宜太大，日本多用80～120mg/d，對(duì)仍不能控制者，可能由于ATⅢ減少，要給輸血及血漿以提高AT-Ⅲ的水平，才能奏效。關(guān)于肝素小劑量治療方面，有人提出用肝素5000ul次，每日皮下注射2～3次。也可靜脈給藥。用小劑量肝素后，血中濃度在15-60分鐘后開始上升，1～5小時(shí)達(dá)高峰，7小時(shí)后逐漸消失，個(gè)體間可有差異。小劑量肝素治療的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)出血并發(fā)癥，不需要實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)測(cè)。有人提出對(duì)預(yù)防血栓采用超低劑量也可有效，每公斤小時(shí)皮下注射1單位。對(duì)肝素治療有效者，一般在凝血缺陷糾正后，臨床情況好轉(zhuǎn)，如血壓穩(wěn)定，紫紺消失，方可停藥。如果凝血時(shí)間延長(zhǎng)超出30分鐘，出血加重，說(shuō)明為肝素過(guò)量，應(yīng)即停藥，并靜脈輸入硫酸魚精蛋白中和，其用量相當(dāng)于最后一次肝素用量或?yàn)槠?／2量，每8～12小時(shí)1次，1-2次后即可糾正。停藥后要隨訪凝血時(shí)間連續(xù)3～5天，了解有無(wú)復(fù)發(fā)情況。急性DIC經(jīng)用肝素有效者，凝血酶原時(shí)間可在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，纖維蛋白原等在1-3天內(nèi)上升，血小板上升較慢，約需7天左右。
（三）抗血小板凝集藥物常用者為潘生丁，400～600mg/d，分3次口服，或?qū)?00～200mg置于100ml葡萄糖液體中靜脈滴注，每4-6小時(shí)重復(fù)1次。阿司匹林1．2～1．5g/d，分3次口服。兩者合用則需減少劑量。適用于輕型DIC或高度懷疑DIC而未能肯定診斷者。低分子右旋糖酐降低血液粘滯度，抑制血小板聚集，一般用量為500～1000ml靜脈滴注，主要用于早期DIC，診斷尚未完全肯定者，也可與潘生丁合用。
（四）AT-Ⅲ濃縮劑及合成抗凝血酶劑的應(yīng)用實(shí)驗(yàn)證明，AT-Ⅲ下降到一定水平時(shí)，即使增加肝素量也不能提高其抗凝作用，有人認(rèn)為AT-Ⅲ水平低至正常的50％時(shí)，就應(yīng)補(bǔ)充AT-Ⅲ。日本有人在靜滴肝素10000u/d，同時(shí)靜脈滴注AT-Ⅲ1500u/d，相當(dāng)于血漿1500ml的含量。
日本最近合成抗凝血制劑，其作用與AT-Ⅲ無(wú)關(guān)。對(duì)DIC有明顯的療效，而且副作用少。
（五）補(bǔ)充血小板及凝血因子在未用肝素前輸血或給纖維蛋白原時(shí)，可為微血栓提供凝血的基質(zhì)，促進(jìn)DIC的發(fā)展。但如凝血因子過(guò)低時(shí)，應(yīng)用肝素可加重出血。應(yīng)當(dāng)輸血（最好鮮血）或補(bǔ)充纖維蛋白原，后者每克制劑可提高血漿纖維蛋白原25mg/dl，纖維蛋白原濃度超過(guò)100mg/dl時(shí)才有止血作用。
（六）抗纖溶藥物的應(yīng)用在DIC早期，纖溶本身是一種生理性的保護(hù)機(jī)制，故一般不主張應(yīng)用抗纖溶藥物。早期使用反使病情惡化可能。但在DIC后期繼發(fā)性纖溶成為出血的主要矛盾時(shí)，則可適當(dāng)應(yīng)用抗纖溶藥物。這類藥物應(yīng)在足量肝素治療下應(yīng)用。只有當(dāng)已無(wú)凝血消耗而主要為繼發(fā)性纖溶繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，方可單獨(dú)應(yīng)用抗纖溶藥物。常用的藥物包括6氨基己酸（6EACA）2-6g/d，靜脈滴注，抗纖溶芳酸（對(duì)羧基節(jié)胺，簡(jiǎn)稱PAMBA）200～400mg/d，或止血環(huán)酸（AMCHA）200～500mg/d，用葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈滴注或注射。有人主張血中有大量纖溶酶時(shí)可采用抑肽酶，試用劑量為8～10萬(wàn)u，靜脈注射，好轉(zhuǎn)后減量，每2小時(shí)用1萬(wàn)u。
（七）中醫(yī)中藥常用的為活血化瘀的中藥藥物如復(fù)方丹參、肝芎嗪、參附注射液及刺參酸性粘多糖等，對(duì)治療DIC中有一定療效。
（八）其他國(guó)內(nèi)在治療DIC并發(fā)休克的病例中，有人報(bào)道用山莨菪堿，東莨菪堿或酚芐明能解除血管痙攣。低分子右旋糖酐對(duì)疏通血脈有良好療效。也有人提出用尿激酶、換血、血漿去除術(shù)、血液透析等各種不同療法，但療效尚難肯定，有待進(jìn)一步研究。
防治原則
由于DIC病情復(fù)雜，應(yīng)采用綜合措施進(jìn)行防治。主要原則是要恢復(fù)體內(nèi)正常的凝血和抗凝血的平衡，具體原則如下：
治療原發(fā)病 預(yù)防和去除引起DIC的原發(fā)性疾病，終止促凝物質(zhì)入血為首位的治療原則。如及時(shí)有效地控制感染、去除滯留在官腔內(nèi)的死胎、切除腫瘤等。
改善微循環(huán) 及時(shí)糾正微循環(huán)障礙，改善組織灌流是治療DIC時(shí)的第二位的治療原則，其中包括補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物、增強(qiáng)心功能。
恢復(fù)凝血和纖溶的正常的動(dòng)態(tài)平衡 臨床上DIC時(shí)凝血和纖溶兩個(gè)病理過(guò)程往往交錯(cuò)在一起，但治療以抗凝為主，即使在后期以纖溶為主的DIC病人也不主張單獨(dú)使用抗纖溶藥物。應(yīng)用最廣的抗凝血藥物是肝素，它不僅可以抑制凝血系統(tǒng)的活化，還能促進(jìn)纖溶、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞和減輕炎癥反應(yīng)。肝素對(duì)已形成的血栓無(wú)清除作用。繼發(fā)性纖溶帶來(lái)大量出血時(shí)，可應(yīng)用纖溶抑制劑來(lái)抑制纖溶酶活性。臨床上常將肝素與6-氨基已酸（纖溶酶抑制劑）并用，治療持續(xù)性凝血和過(guò)度纖溶，以便恢復(fù)正常的凝血與纖溶的平衡。
參看
- 《血液病學(xué)》- 彌散性血管內(nèi)凝血
- 《家庭醫(yī)學(xué)百科·醫(yī)療康復(fù)篇》- 彌散性血管內(nèi)凝血
- 《病理生理學(xué)》- 彌散性血管內(nèi)凝血
- 《急診醫(yī)學(xué)》- 彌散性血管內(nèi)凝血
- 《默克家庭診療手冊(cè)》- 彌漫性血管內(nèi)凝血
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