咯血
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咯血是指氣管、支氣管及肺實(shí)質(zhì)出血，血液經(jīng)咳嗽由口腔咯出的一種癥狀。是喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液隨咳嗽從口腔咯出。咯血可分痰中帶血、少量咯血（每日咯血量少于100毫升）、中等量咯血（每日咯血量100～500毫升）和大咯血（每日咯血量達(dá)500毫升以上）。痰中帶血絲或小血塊，多由于黏膜或病灶毛細(xì)血管滲透性增高，血液滲出所致；大咯血，可由于呼吸道內(nèi)小動(dòng)脈瘤破裂或因肺靜脈高壓時(shí)支氣管內(nèi)靜脈曲張破裂所致。
凡痰中帶有血絲、或痰血相兼、或純血鮮紅，均稱為咯血?？┭仁且粋€(gè)獨(dú)立的證候，又可是多種疾病中的一個(gè)癥狀，主要涉及西醫(yī)學(xué)的支氣管疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、支氣管炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管肺癌等；肺部疾病，如肺結(jié)核、肺炎、肺部腫瘤、肺吸血蟲病、肺栓塞等；心血管疾病，如左心衰竭、二尖瓣狹窄等；其他如血液病、鉤端螺旋體病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等。大量咯血死亡率高，而痰中偶帶血絲由于癥狀輕，容易被患者及醫(yī)師忽視，因而必須引起重視。
目錄 |
病因
各種咯血病因的發(fā)病率因報(bào)道的資料來源不同而有很大的差異，主要集中疾病的發(fā)病率較高。比如肺結(jié)核，占30%左右，支氣管肺癌占20%左右，支氣管擴(kuò)張占20%左右。下面簡(jiǎn)單概括常見的咯血病因。
支氣管疾病
支氣管擴(kuò)張、肺癌、慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、良性支氣管瘤、支氣管結(jié)石、支氣管非特異性潰瘍等。
肺部疾病
肺結(jié)核、急性肺膿腫、慢性肺膿腫、肺炎、肺真菌病、肺寄生蟲病、肺淤血、惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移、肺囊腫、塵肺等。
心血管疾病
較常見的有風(fēng)濕性心臟病，比如二尖瓣狹窄、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瘤、高血壓性心臟病、冠心病、肺動(dòng)靜脈瘺等。
全身性疾病
- 急性傳染?。悍纬鲅?a href="/w/%E9%92%A9%E7%AB%AF%E8%9E%BA%E6%97%8B%E4%BD%93%E7%97%85" title="鉤端螺旋體病">鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺型鼠疫。
- 血液?。?a href="/w/%E8%A1%80%E5%B0%8F%E6%9D%BF%E5%87%8F%E5%B0%91%E6%80%A7%E7%B4%AB%E7%99%9C" title="血小板減少性紫癜">血小板減少性紫癜、白血病、血友病、再生障礙性貧血、彌散性血管內(nèi)凝血等。
- 結(jié)締組織?。?a href="/w/%E7%BB%93%E8%8A%82%E6%80%A7%E5%A4%9A%E5%8A%A8%E8%84%89%E7%82%8E" title="結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎">結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、白塞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
外傷
胸部外傷、挫傷、肋骨骨折、槍彈傷、爆炸傷、醫(yī)療操作（胸腔穿刺、肺穿刺、肺活檢、支氣管鏡檢查等）引起的咯血等。
其他
機(jī)理
肺動(dòng)脈內(nèi)壓力較低僅為主動(dòng)脈壓力的1/6左右，但血管床豐富，血流量大全身血液約97%流經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)行氣體交換，因而肺動(dòng)脈出血的機(jī)會(huì)較多，支氣管動(dòng)脈而來自體循環(huán)因此壓力較高，破裂后可引起大量出血，咯血的機(jī)理主要有下面幾種：
1.血管通透性增加 由于肺部的感染，中毒或血管栓塞時(shí)，病原體及其他謝產(chǎn)物可對(duì)微血管產(chǎn)生直接損害或通過血管活性物質(zhì)的作用使微血管壁通秀性增加，紅細(xì)胞自擴(kuò)張的微血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙進(jìn)入肺泡而造小量咯血?！?/p>
2.血管壁侵蝕，破裂 肺部慢性感染使血管壁彈性纖維受損，局部形成小動(dòng)脈血管瘤在劇烈咳嗽或動(dòng)作時(shí)血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息，突然死亡此種血管瘤多見于空洞性肺結(jié)核?！?/p>
3.肺血管內(nèi)壓力增高 風(fēng)濕性心臟疸同瓣狹窄，肺動(dòng)脈高壓，高血墳心臟病等情況下肺血管內(nèi)壓力增高，可造成血液外滲或小血管破裂而引起咯血。
4.止、凝血功能障礙 常見于血小板減少性紫癜等血液病，收于凝血因子缺陷或凝血過程障礙以及血管收縮不良等因素，在全身性出血傾向的基 上也可能出現(xiàn)咯血?！?/p>
5.機(jī)械性損傷 外傷或肺結(jié)核鈣化灶，支氣管結(jié)石對(duì)血管的機(jī)械性損傷引起咯血。
檢查
病史詢問
出血為初次或多次如為多次，與以往有無不同。青壯年咳嗽咯血伴有低熱者應(yīng)考慮肺結(jié)核。中年以上的人，尤其是男性吸煙者應(yīng)注意肺癌的可能性；須細(xì)致詢問和觀察咯血量色澤，有無帶痰，詢問個(gè)人史時(shí)須注意結(jié)核病接觸史多年的吸煙史，月經(jīng)史，職業(yè)性粉塵接觸史生食螃蟹、螬蛄史等?！?/p>
咯血伴胸痛者多見于肺梗死肺炎球菌性肺炎；咯血伴嗆咳者多見于支氣管肺癌，支原體肺炎ktk 磕碰血痰見于肺膿腫；大量咯血者多見于空洞性肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張動(dòng)脈瘤破裂等。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告，無黃疸型鉤端螺旋體病也有引起致病的大咯血?！ ?/p>
體格檢查
對(duì)咯血患者均應(yīng)做胸部細(xì)致反復(fù)的檢查有些慢性心、肺疾病可并忤狀指（趾），進(jìn)行性肺結(jié)核與肺癌患者常有明顯的體重減輕有些血液病患有全身出血性傾向?！ ?/p>
實(shí)驗(yàn)室檢查
痰檢查有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌真菌、細(xì)菌、癌細(xì)胞寄生蟲卵、心力衰竭細(xì)胞等；出血時(shí)間凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間血小板計(jì)數(shù)等檢查有助于出血性疾病診斷；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與原紅蛋白測(cè)定有助于推斷出血程度，嗜酸性粒細(xì)胞增多提示寄生蟲病的可能性?！ ?/p>
器械檢查
1X線檢查 咯血患者均應(yīng)做X線檢查，胸部透視，胸部平片體層攝片，有必要時(shí)可做支氣管造影協(xié)助診斷?！?CT檢查 有助于發(fā)現(xiàn)細(xì)小的出血病灶?！?/p>
3支氣管鏡檢查 原因不明的咯血或支氣管阻塞肺不張的患者應(yīng)考慮支氣管鏡檢查，如腫瘤、結(jié)核異物等，同時(shí)在直視同上取活體組織病理檢查或異物取出，出血和痰液吸出等
4放射性放射性核素鎵檢查 助于肺癌與肺部其他腫物的鑒別診斷。
分類
根據(jù)出血部位及發(fā)病機(jī)理可分為三類
1、滲出性出血
血液從毛細(xì)血管滲出，可能由于結(jié)核桿菌所產(chǎn)生的毒素及結(jié)核病變產(chǎn)生的組織胺使毛細(xì)血管擴(kuò)張，也可能與肺內(nèi)壓的改變，維生素缺乏或凝血功能不全有關(guān)，有的也可因長(zhǎng)期服用異煙肼而致毛細(xì)血管透性增加而出血。此類咯血量少，多為痰中帶血。
2、肺血管出血
肺結(jié)核病變侵蝕血管壁而引起出血，出血量可因損傷血管的大小及深淺程度而不等。當(dāng)空洞壁上血管瘤（小動(dòng)脈瘤）破裂時(shí)，可出現(xiàn)大量的咯血，甚至發(fā)生窒息休克或死亡。
3、支氣管血管出血
結(jié)核性支氣管擴(kuò)張及支氣管內(nèi)膜充血糜爛型和肉芽潰瘍型。由于潰瘍面血液滲出或潰瘍侵蝕血管壁而致出血。出血量多少不等?！ ?/p>
影響因素
1.情緒方面。過度激動(dòng)、興奮或悲傷可導(dǎo)致咯血，因情緒急劇變化加快心臟跳動(dòng)和血液循環(huán)，血壓和肺內(nèi)壓升高，致使受損傷血管破裂而出現(xiàn)咯血。
2.運(yùn)動(dòng)方面。大量運(yùn)動(dòng)或劇烈咳嗽，可造成肺活量及肺內(nèi)動(dòng)脈壓上升，使血管破裂引起咯血。
3.氣候方面。當(dāng)氣候出現(xiàn)過冷、過熱、忽冷、忽熱時(shí)咯血的病人也相應(yīng)增多。這可能與血管張力的變化以及血管脆性的增加有關(guān)。
4.病情方面。肺結(jié)核病人均有發(fā)生咯血的可能。一般咯血多見于活動(dòng)性病灶及有空洞的病例，臨床已治愈的肺結(jié)核（如病灶硬結(jié)鈣化灶的脫落）個(gè)別病例也可發(fā)生咯血，可能由于病灶收縮撕裂血管所致，但咯血量較少。根據(jù)每次出血量的大小可分為小量咯血：少于100ml/次、中量咯血：100－300ml/次和大量咯血：多于300ml/次或多于600ml/24小時(shí)?？┭颗c病灶范圍的大小不一定成正比。有些病例病灶范圍廣泛甚至有空洞，但無咯血史。而另一些病例病變范圍并不大，咯血量卻很多。因此咯血量的多少并不能表明病情的輕重?！ ?/p>
咯血與嘔血的鑒別
為了更好地對(duì)咯血病人進(jìn)行診斷和護(hù)理，認(rèn)真做好鑒別診斷。
| 鑒別要點(diǎn) | 咯血 | 嘔血 |
|---|---|---|
| 常見病因 | 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等 | 消化性潰瘍、肝硬化、急性胃黏膜病變、膽道出血、胃癌等 |
| 出血前癥狀 | 喉嚨發(fā)癢、胸悶、咳嗽等（并非100%特異） | 上腹部不適、惡心、嘔吐等（并非100%特異） |
| 出血方式 | 咯出（從氣管肺部出） | 嘔出（從食管胃部出），可為噴射狀 |
| 血的顏色 | 鮮紅 | 暗紅色、棕色、有時(shí)為鮮紅色 |
| 血中混有物 | 痰、泡沫（因?yàn)橛袣怏w） | 食物殘?jiān)?、胃?/td> |
| 酸堿反應(yīng) | 堿性 | 酸性 |
| 黑便 | 無、若咽下血液量較多時(shí)可有 | 有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)日 |
| 出血后痰的性狀 | 常有血痰數(shù)日 | 無痰 |
診斷
經(jīng)口腔吐出的血液并非都系咯血咯血應(yīng)與口腔、鼻腔出血或上消化道的嘔血鑒別，口血液常與唾液相混合，檢查口腔可以發(fā)現(xiàn)出血處，鑒別診斷一般不難鼻腔出血時(shí)，血液自前鼻孔流出，不伴發(fā)咳嗽鑒別診斷也不困難，但血液自后鼻孔沿咽壁下流，吸人呼吸道后而再咳出來易被誤診為咯血，須仔細(xì)檢查鼻腔發(fā)現(xiàn)病變和出血點(diǎn)。止消化道嘔血與咯血有時(shí)鑒別較為困難嘔血前常有惡心及上腹部不適，嘔出物可混有食物，嘔血后常排黑便患者常有胃病，肝臟病史?！?/p>
咯血是臨床常見癥狀應(yīng)進(jìn)一步明引起咯血的原發(fā)疾病，很多疾病均可引起咯血，主要有下列幾種疾進(jìn)行仔細(xì)鑒別診斷：
呼吸系統(tǒng)疾病
肺結(jié)核
咯血是肺結(jié)核患者常見的癥狀，約有50%的患者有程度不等的咯血，不少患者因咯血而就診成為肺結(jié)核診料的線索咯血量多少不等，少者僅為淡中帶血，多者一次咯血可在500ml以上結(jié)核咯血顏色為鮮紅色。
肺結(jié)核患者多見青壯年人患者多同時(shí)出現(xiàn)全身不適，疲乏無力，食欲缺乏體重減輕，午后低熱，盜汗脈塊等全身中毒癥狀?！?/p>
肺結(jié)核的體征不同類型和不同病期而各不相同。典型的體征有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減低，觸診震顫增強(qiáng)叩診呈濁音，聽診有支氣管肺泡呼吸音和濕性啰音?！?/p>
實(shí)驗(yàn)室檢查痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性可確診為肺結(jié)核，且可肯定為活動(dòng)性病灶；血沉增速情況有助于考慮肺結(jié)核病灶的炎癥程度，結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)兒童診斷有一定的價(jià)值?！?/p>
X線檢查X線檢查在肺結(jié)核的診斷上有很高的價(jià)值，大致表現(xiàn)有：斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀，密度較高邊緣清楚的纖維包圍的干酪灶；云霧狀或片狀，密度較淡，邊緣完整密度不均勻的球形病灶；具有環(huán)形邊界透亮葋的空洞形成。
支氣管鏡檢查直視下可見支氣管結(jié)核病灶，刷檢涂片和沖洗沉淀法涂片查結(jié)核菌和瘤細(xì)胞或咬檢進(jìn)行組織學(xué)檢查可明確診斷?！?/p>
根據(jù)病史臨床表現(xiàn)，體征，X線痰結(jié)核菌檢查和支氣管鏡檢查一般診斷并不困難?！?/p>
支氣管擴(kuò)張
咯血是支氣管擴(kuò)張的常見癥狀，文獻(xiàn)報(bào)告約90%患者不同程度的咯血。少者數(shù)口多者每次達(dá)500ml以上，為鮮紅色?！?/p>
患者多為青壯年病程較長(zhǎng)，常有慢性咳嗽，咳膿痰的病史追溯既往史患者多在幼年時(shí)期患過麻疹，百日咳、支氣管肺炎等病癥患者病程雖長(zhǎng)，但全身情況比較良好，咯血后常不發(fā)熱止血也較快，咳嗽、咳痰常與體位有關(guān)晨起或臥床后咳嗽加劇，咳痰量增多，痰量多者可達(dá)數(shù)百毫升痰液靜置后可分為3層，上層為泡沫狀黏液，中層為較清的漿液下層為膿液及細(xì)胞碎屑沉渣。
體檢患者胸背下部可聽到濕性啰音或呼吸音減弱常有懺狀指（趾）?！?/p>
X線檢查一般患者X線平片上極少有征象。重度患者胸片顯示一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理增粗，絮亂以及呈蜂窩壯陰影或見有小的液平面。支氣管造影確定擴(kuò)張的部位，范圍形狀并可決定治療方案?！?/p>
肺癌
約60%原發(fā)性肺癌有咯血癥狀，多為持續(xù)性或音斷性痰中帶血或小量咯血，血痰少大咯血者少見。本病多見國(guó)性老年患者，約20%患者血痰是第一個(gè)癥狀。
根據(jù)病史咳嗽，咳痰，咯血等癥狀X線檢查，支氣管鏡檢查刷檢和咬檢病理，細(xì)胞學(xué)檢查可以確診?！?/p>
肺膿腫
多起病急驟，有高熱，咳嗽胸痛，吐大量膿臭痰或膿血痰，常是肺炎和葡萄球菌敗血癥等的并發(fā)癥約50%的患者有咯血癥狀，咯血量不大。病程約2周時(shí)間咳出大量膿痰時(shí)患者體溫也降低，病變可逐漸被吸收，病情改善最近痊愈遷延不愈可形成慢性肺膿腫。
慢性肺膿腫體溫常不升高，中毒癥狀亦少，咳膿血痰或膿痰較多有臭味，每天可達(dá)300ml以上，患者呈慢性病容貧血，消瘦，萎靡有杵狀指?！?/p>
實(shí)驗(yàn)室檢查急性肺膿腫白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加，慢性肺膿白細(xì)胞拉加不明顯而有輕度貧血。痰涂片和培養(yǎng)可做出細(xì)菌學(xué)診斷和藥敏試驗(yàn)，選用敏感的抗生素治療?！?/p>
X線檢查病變初期為片狀濃密陰影，后漸向周圍肺組織擴(kuò)展，而且不受葉間胸膜限制膿腔形成后則內(nèi)壁光滑，常有液平，膿腔周圍有炎癥浸潤(rùn)后期膿腔漸縮小，炎潤(rùn)漸消退，最后形成少許條索狀陰影而痊愈 一般根據(jù)急性發(fā)病史臨床表現(xiàn)、X線檢查，痰細(xì)菌學(xué)檢查和診斷斷性治療診斷不困難?！?/p>
慢性支氣管炎
慢性支氣管炎患有時(shí)也有咯血，一般為小量或痰中帶血，為支氣管黏膜充血損傷所致一般不須治療，3~4d之內(nèi)自行停止，但又易于復(fù)發(fā)體征，X線及痰液檢查常無特性改變，慢性支氣管炎患者發(fā)生持續(xù)少量咯血時(shí)須小心尋找其他原因，特別是支氣管癌，以免延誤診斷。
肺炎
急性肺炎大部分患者起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱，咳嗽胸痛，咯血，咯血原因是肺實(shí)質(zhì)處于高度充血狀態(tài)小血管通透性增加并可發(fā)生破裂而致咯血?！?/p>
肺炎球菌肺炎患者痰中混有血液者多見，有時(shí)血量在20ml以上，病期2~3d以后轉(zhuǎn)的銹色痰。
肺炎桿菌性肺炎痰液呈紅色。
流感病毒性肺炎常反復(fù)小量咯血，
肺炎支原體肺炎患者約1/4有咯血性痰但不呈鐵銹色?！?/p>
肺真菌病
包括白色念珠菌，肺曲菌和新型隱球菌病等，通常有發(fā)熱乏力，咳嗽，咯血痰或膿血痰多見于老年，幼兒或體弱營(yíng)養(yǎng)不良的患者，X線易與化膿性肺炎及肺結(jié)核相混良的患者X線易與化膿性肺炎及肺結(jié)核混淆，痰液中找到直菌或血清反應(yīng)陽(yáng)性可確診?！?/p>
肺阿米巴病
為肝阿米巴病并發(fā)癥之一，也可來自腸道病灶。通常有發(fā)熱乏力、咳嗽、胸痛易與慢性肺膿腫、肺結(jié)核相混淆。典型的痰液呈棕褐色而帶腥臭味X線檢查可見肺內(nèi)片狀炎癥或空洞影，多在右下肺。痰中偶可找到阿米巴滋養(yǎng)體?！?/p>
9.肺吸蟲病
本病有嚴(yán)格的地區(qū)性，多流行于浙江、福建四川等地區(qū)?；颊叨荚诓^(qū)進(jìn)食未熟的石蟹或螬蛄史。主要臨床癥狀是咳嗽咳痰，咯血，胸痛典型的痰呈鐵銹色或棕黃色。病人雖有長(zhǎng)期的反復(fù)咯血，但全身情況尚好體征不明顯，血中嗜酸性粒細(xì)胞增多，X線有時(shí)能見浸潤(rùn)囊樣陰影或胸腔積液胸膜增厚等，肺吸蟲皮內(nèi)抗原體試驗(yàn)陽(yáng)性或痰中找到肺吸蟲卵即能確診?！?/p>
肺包蟲病
是由絳蟲蚴寄生人體肺內(nèi)所引起，早期可無癥狀，囊腫增大合并感染時(shí)則出現(xiàn)咳嗽咳痰，咯血及胸痛等癥狀，X線可見肺內(nèi)呈圓形卵圓形，略葉分葉狀陰影，囊腫破裂后空氣進(jìn)入則頂部呈現(xiàn)一半月形帶本病流行于我國(guó)西北和內(nèi)蒙古地區(qū)包蟲抗原皮內(nèi)試驗(yàn)及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)對(duì)診斷有重要意義?！?/p>
支氣管結(jié)石
可能來自某些肺部病變的結(jié)石如肺結(jié)核，淋巴結(jié)結(jié)核，異物錯(cuò)構(gòu)瘤放線菌病，肺膿腫等。
臨床表現(xiàn)主要是干咳反復(fù)的咯血，或有咳出結(jié)石史?？┭客ǔ樘抵袔а蛐×靠┭械牟±捎写罂┭缃Y(jié)石阻寒支氣管可伴有喘鳴、呼吸困難等癥狀繼發(fā)感染而發(fā)熱、咳嗽，咳痰等查體在梗阻的部位可聽到局限性哮鳴音，伴感染后可聽到羅音?！?/p>
X線檢查可發(fā)現(xiàn)有支氣管結(jié)石陰影以后膈中葉根部較為多見，結(jié)石遠(yuǎn)羰有時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺、不張或肺部感染支氣管造影可發(fā)現(xiàn)支氣管梗阻遠(yuǎn)端有鈣化影，支氣管鏡檢查對(duì)診斷也有一定幫助。
X線胸片上如炎癥病變相應(yīng)部位有鈣化結(jié)節(jié)炎癥消退后而咯血不止者，則支氣管結(jié)石的可能性甚大?！?2.塵肺
是肺職業(yè)病，可分為矽肺，矽酸鹽肺滑石肺，肺鐵未沉著癥等，其臨床表現(xiàn)主要有胸痛呼吸困難，咳嗽，咳痰偶有血痰或咯血，診斷主要依據(jù)職業(yè)及肺部X線表現(xiàn)?！?/p>
亞性腫瘤肺轉(zhuǎn)移
惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肺部時(shí)?？梢鹂人?，咳痰，咯血等癥狀絨毛膜上皮癌、睪丸畸胎瘤和惡性葡萄胎最容易轉(zhuǎn)移支肺部引起咯血癥狀。其他亞性腫瘤如鼻咽癌乳腺癌，食道癌，胃癌肝癌，結(jié)腸直腸癌，前列腺癌精原細(xì)胞瘤和類癌等也可能轉(zhuǎn)移到肺部?！?/p>
X線檢查惡性腫瘤轉(zhuǎn)移常為多發(fā)性，單發(fā)性者少見。多發(fā)性乾為圓形卵圓形、粟粒狀，大小相仿邊緣不整，發(fā)展較快。一般原發(fā)灶不易診斷須仔細(xì)設(shè)法尋找。
良性支氣管瘤
良性支氣管瘤主要有支氣管瘤、平滑肌瘤、乳頭狀瘤等多發(fā)生于30~40歲的人中，多見于女性，因?yàn)槟[瘤生長(zhǎng)緩慢臨床癥狀可延續(xù)多年，早期無任何癥狀，或僅有干咳或氣喘并在遠(yuǎn)端發(fā)生感染或支氣管擴(kuò)張?！線檢查良性支氣管瘤，最常見的是支氣管腺瘤典型的X線征為肺部附近有圓形或類圓形陰影，密度均交一致邊緣銳利，體層攝片更易于發(fā)現(xiàn)。
支氣管鏡檢查易于做出診斷痰細(xì)胞學(xué)檢查無助于診斷?！ ?/p>
心血管系統(tǒng)疾病
風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄
因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄引起左心房衰竭，肺靜脈及毛細(xì)管內(nèi)壓力明顯增高肺充血，支氣管黏及毛細(xì)管破裂引起咯血，多為淡中帶血或小量咯血左心衰竭伴肺水腫時(shí)?？瘸龇奂t色泡沫樣痰。根據(jù)心臟病史，心臟聽診心尖區(qū)舒張期雜音X線顯示左心房擴(kuò)大，心電圖顯示左心房增大的“二尖瓣型P波”和右心室肥厚，超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)“城垛樣“圖形?！?/p>
肺栓塞
肺栓塞是由于血栓阻塞了肺動(dòng)脈而引起。臨床表現(xiàn)患者有精神緊張，胸痛胸悶，咳嗽、咯血心慌、四肢涼、出汗等查體呈呼吸困難，面色蒼白，煩躁不安發(fā)紺或有發(fā)熱，脈細(xì)弱，心率增快心前區(qū)奔馬律，肺內(nèi)有濕性羅音，頸靜脈怒張肝腫大等急性右心功能不全的體征。
X線檢查肺栓塞可引起肺動(dòng)脈高壓征象，多發(fā)性小的肺栓塞呈支氣管肺炎樣彌散的浸潤(rùn)陰影，較大的栓塞則發(fā)生肺梗死呈楔形陰影。肺血管造影可顯示直徑0.5mm以上的血管能直接看到栓塞的部位和范圍。也為手術(shù)治療作好準(zhǔn)備?！?/p>
放射性核素掃描大有助于診斷。
肺動(dòng)靜脈瘺
肺內(nèi)先天性血管畸形，多在青年時(shí)期發(fā)病，男性較多患者常有呼吸困難，心悸，批復(fù)咯血胸前區(qū)痛，發(fā)紺等，因病程長(zhǎng)患者表現(xiàn)貧血的癥狀?！?/p>
查體時(shí)發(fā)現(xiàn)可在病變部位聽到邊疆性收縮期雜音。發(fā)紺，杵狀指和貧血的癥狀?！?/p>
X線檢查發(fā)現(xiàn)密度均勻邊界清楚的團(tuán)塊陰影，病灶內(nèi)偶有很少的鈣化，陰影隨深吸氣擴(kuò)大深呼氣縮小?！?a href="/index.php?title=%E8%82%BA%E5%8A%A8%E8%84%89%E9%80%A0%E5%BD%B1&action=edit&redlink=1" class="new" title="肺動(dòng)脈造影（尚未撰寫）" rel="nofollow">肺動(dòng)脈造影MRI檢查可清楚地了解動(dòng)靜脈瘺的位置，單發(fā)或多發(fā)，也可為手術(shù)作好準(zhǔn)備?！ ?/p>
全身性疾病及其他原因
血液病
某些血液病如血小板結(jié)減少性紫癜白血病、血友等患者，也可引起咯血患者尚有呼吸道以外的出血傾向。如血小板結(jié)減少性紫癜以皮膚、黏膜出血為主以下肢更多，白血病常以齒齦出血，鼻衄皮膚出血點(diǎn)為多，血友病患者往往是有很輕微的外傷即可引起持久而嚴(yán)重的出血，多見幼兒發(fā)病
急性傳染病
1.肺出血型鉤端螺旋體病
肺出血型鉤端螺旋體病即鉤端螺旋體性出血性肺炎，是急性感染性傳染病。多數(shù)患者起病急驟有惡寒或寒戰(zhàn)，高熱，頭痛全身肌痛等癥狀，類似流感的癥狀，部分患者起病較緩慢僅有輕微發(fā)熱伴有鼻咽部癥狀2~3d后出現(xiàn)咳嗽，淡中帶拖血或咯血，胸悶氣促和輕度發(fā)紺，有的患者發(fā)生大咯血，患者肺炎癥狀較顯著但胸部體征較少，僅部分病例叩診呈輕度濁音和聽到濕性啰音?！?/p>
X線胸片呈現(xiàn)雙側(cè)肺野斑片狀模糊陰影以中、下野為著。病原學(xué)和血清學(xué)檢查可以確定診斷。
2.流行性出血熱
流行性出血熱是出血熱的一種，出血熱是一組由蟲媒病毒引起的自然疫源性傳染病，臨床上以發(fā)熱出血，休克等癥狀為特征。以病急驟以畏寒，寒戰(zhàn)，高熱開始全身癥狀較重，尤以頭痛，腰痛肌痛為突出出血常見于病3~5d，結(jié)膜，鞏膜軟腭和皮膚發(fā)生大頭針帽大小出血點(diǎn)，出血點(diǎn)分布密集呈鏈條狀排列，多見于上半身尤以胸部和上胸部，下半身較少見，患者可以引起咯血患者有不同程度的腎臟損在，有蛋白尿和血尿?！?/p>
患者發(fā)熱持續(xù)約5~6d退熱后癥狀而加重，有的甚至出現(xiàn)休克，為此病的重要特征之一。
實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)，大多數(shù)減少，流行性出血熱抗體（EHF-AB）滴度常達(dá)1：1280以上有助于診斷?！「鶕?jù)流行季節(jié)（多在5~6月份）流行地區(qū)發(fā)熱，出血和腎臟損害等三大臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷并不困難。
3.白塞病
本病以慢性經(jīng)過，臨床表現(xiàn)多樣化和反復(fù)作為特征。臨床上主要表現(xiàn)阿弗他口炎伴有外生殖哭皰疹與潰瘍眼部表現(xiàn)虹膜睫狀體炎，角膜炎，前房積膿等皮膚有結(jié)節(jié)性紅斑樣疹，毛囊炎樣損害，痤瘡樣損害血栓性靜脈炎與血栓性動(dòng)脈炎的表現(xiàn)，肺部血栓性動(dòng)，靜脈炎可引起咯血?！?/p>
本病的表現(xiàn)復(fù)雜尤其是不典型的病例，診斷較為困難，而反復(fù)發(fā)作和急性女陰口瘡樣小潰瘍是常見的癥狀對(duì)提示診斷有重要的幫助?！?/p>
其中系統(tǒng)性紅斑狼郊和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎偶可發(fā)生咯血。因?yàn)檫@類疾病常累及臟器和系統(tǒng)的損害，臨床表現(xiàn)多種多樣極為復(fù)雜。系統(tǒng)性紅狼瘡大都有皮疹，關(guān)節(jié)痛發(fā)熱、繼以頭痛，納差脫發(fā)等表現(xiàn)，常累及腎、心肺、肝、消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)、眼、骨骼淋巴結(jié)等，并多次自行緩解和惡化。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎約25%的口才出現(xiàn)多形性結(jié)節(jié)樣皮損，患者常有不規(guī)則發(fā)熱，多汗乏力，肌肉和關(guān)節(jié)痛等癥狀，常累及腎消化道，心和肺，累及肺引起肺內(nèi)血栓可引起咯血甚至可能發(fā)生天咯血?！?/p>
活檢可明確診斷?！?/p>
病因不明，多見于男性青年，病程數(shù)月至一年預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)間歇性咯血，伴呼吸困難和胸痛同時(shí)也伴有腎功能損害，表現(xiàn)為腎小球腎炎，腎功能損害為進(jìn)行性最后死于尿毒癥或肺部病變?！?/p>
腎活栓免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)抗腎小球基底膜抗體則診斷確定?！?/p>
6“替代性月經(jīng)”成年女性發(fā)生與月經(jīng)財(cái)期相應(yīng)的周期性咯血，須考慮為“替代性月經(jīng)”此種異?，F(xiàn)象罕見，原因未明有人認(rèn)為體內(nèi)雌激素的周期性濃度增高，引起肺毛細(xì)血管的充血，出血所致此外氣管和支氣管子宮內(nèi)膜異位也引起此現(xiàn)象，但更為罕見。對(duì)于此種異常咯血現(xiàn)象經(jīng)過長(zhǎng)期觀察和細(xì)致檢查而不能發(fā)現(xiàn)其他原因咯血時(shí)方可診為“替代性月經(jīng)”。
診斷注意事項(xiàng)
1.忌不與吐血及口腔、咽、鼻出血相鑒別
咯血、嘔血及口腔、咽、鼻出血最后均經(jīng)口而出，不注意鑒別，容易導(dǎo)致誤診誤治而貽誤病情。咯血多血色鮮紅，血中夾有泡沫或痰血相兼，咯血之前常有咳嗽、喉癢、胸悶等癥狀；嘔血血色多呈咖啡色，常夾有食物殘?jiān)?，大量嘔血時(shí)亦可見鮮紅色血，但大多呈黑色，且嘔血之前多有胃腸道不適、疼痛、惡心等癥狀；口腔、咽部出血可見到出血部位，不難鑒別；鼻腔后部出血時(shí)容易誤診為咯血，在疑診鼻腔后部出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)作鼻腔鏡檢查以確診。
2.忌根據(jù)出血量的多少來判斷原發(fā)疾病的輕重
一般一日咯血量在100ml以下為小量咯血，100~300ml為中量咯血，300ml以上稱為大咯血。大咯血病情急重，容易引起咯血窒息，死亡率高，必須引起重視。但臨床上咯血量的多少與原發(fā)疾病的輕重并不完全一致，如肺癌病人以痰中帶血或少量咯血為多見，因此，不能因?yàn)榭┭可俣J(rèn)為原發(fā)疾病輕。
3.忌忽視他臟致病，多從陰虛燥熱立論，忽視其他病理機(jī)制
咯血總由肺絡(luò)受損所致，病位在肺，臨床辨證，常常容易局限于從肺分析，而忽視從脈癥綜合分析來明確病變所在臟腑，如木火刑金、肝火上逆犯肺，腎水不足、肺失滋潤(rùn)、致水虧火旺，均可導(dǎo)致肺絡(luò)受損而咯血，其病變臟腑主要在肝、腎。另外，臨床上咯血多以陰虛燥熱為多見，在辨證時(shí)，亦常常偏執(zhí)于從陰虛燥熱立論，忽視其他病理機(jī)制，如氣不攝血等可能。皆從肺、從陰虛燥熱等常法考慮，有時(shí)抓不住疾病的本質(zhì)。
4.忌不親自了解出血性狀
對(duì)于咯血患者，醫(yī)師首先應(yīng)親自觀察咯出血液的性狀，掌握第一手資料，不能只根據(jù)患者或家屬的訴說來判斷。在觀察血液的性狀時(shí)，應(yīng)注意估計(jì)出血量，血液中是否夾有泡沫、痰液或食物殘?jiān)?，如為大量鮮血，還要進(jìn)一步觀察大便的顏色，以初步明確出血部位及出血量，便于進(jìn)一步選擇有針對(duì)性的檢查。
5.忌忽視病史、癥狀及必要的輔助檢查
①痰液的性狀：對(duì)于咯血患者，醫(yī)師一般會(huì)注意了解血液的性狀，而往往忽視觀察痰液的性狀。對(duì)痰液性狀的觀察，有助于疾病的診斷?？┭橛写罅磕撎担嘁娪谥夤軘U(kuò)張癥、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核，典型時(shí)將24小時(shí)痰液靜置后可分為3層：上層為泡沫、中層為粘液、下層為膿及壞死組織。粘液性痰多見于支氣管炎、肺炎，漿液性痰多見于肺瘀血、肺水腫，鮮紅血絲痰多見于結(jié)核病初期或病灶擴(kuò)散期，粉紅色漿液痰多見于肺水腫，鐵銹色痰多見于肺炎、肺梗塞，棕褐色痰多見于肺瘀血等?？┭颊叩奶狄憾喑恃任?，晚期惡性腫瘤患者的痰液多呈惡臭味。
②年齡：青少年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥，二者均可出現(xiàn)反復(fù)咯血。肺結(jié)核患者常伴有反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的咳嗽、咯痰，或呼吸道感染而抗感染療效不理想，可有長(zhǎng)期低熱、潮熱、盜汗等癥狀；支氣管擴(kuò)張癥則咳大量膿性痰，典型痰液為分層痰。結(jié)合X線胸片一般有助于二者的鑒別，但臨床上診斷肺結(jié)核X線胸片存在多變因素，尤其是病變部位位于非好發(fā)部位或分布不典型時(shí)，X線胸片診斷比較困難；支氣管擴(kuò)張癥亦約有10%的患者X線胸片無異常改變。在疑診上述疾病而X線胸片又不支持時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行有關(guān)檢查，如胸部CT、支氣管鏡、支氣管造影等。中老年人咯血且過去健康狀況良好者，應(yīng)警惕支氣管肺癌的可能，對(duì)于中老年人中有長(zhǎng)期吸煙史的男性患者容易受到重視，但近年來40歲以后不吸煙的女性患者肺癌的發(fā)病率明顯增加，應(yīng)予重視。另外，老年人中肺結(jié)核的患病率或復(fù)發(fā)率有升高趨勢(shì)，且有時(shí)從癥狀、體征、X線胸片表現(xiàn)與肺癌難以區(qū)分，必須進(jìn)一步作胸部CT檢查、痰結(jié)核菌檢查及脫落細(xì)胞檢查等，必要時(shí)可作支氣管鏡檢查及活組織檢查以明確診斷。
③發(fā)?。杭毙园l(fā)病，伴發(fā)熱、咳嗽、咯痰、偶有痰中帶血者，多為急性氣管-支氣管炎、肺炎；伴高熱、咳嗽、胸痛、咯吐大量粘液膠痰，有時(shí)痰中帶血或中等量咯血者，多見于急性肺膿腫。慢性咳嗽、咯痰患者，偶有痰中帶血者，多見于慢性支氣管炎，而反復(fù)咯血者，多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌、二尖瓣狹窄等。反復(fù)咯血伴咳嗽、呼吸困難，數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)血尿、蛋白尿、腎功能衰竭者，多為肺出血-腎炎綜合征，此病雖然少見，但病變進(jìn)展迅速，預(yù)后差，本病以肺出血為首發(fā)癥狀者達(dá)80%。
④既往史及個(gè)人史：在考慮因心臟疾病，如二尖瓣狹窄或左心衰竭引起的肺淤血、肺水腫時(shí)，應(yīng)詢問患者有無心臟病史，平時(shí)有無心悸胸悶、呼吸困難等癥狀；年幼時(shí)患麻疹、病毒性肺炎，此后長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血者，應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張癥；一月內(nèi)有疫區(qū)接觸史，出現(xiàn)血痰或大量咯血，伴寒戰(zhàn)、高熱、全身酸痛者，應(yīng)考慮鉤端螺旋體??；到過肺吸血蟲病流行區(qū)，有食生蟹、刺菇史，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、痰中帶血、氣急、發(fā)熱者，應(yīng)考慮肺吸蟲病。
⑤其他部位出血：咯血時(shí)伴身體其他部位出血者，應(yīng)考慮血液病的可能，如血小板減少性紫癜、白血病等，須進(jìn)一步行血液病方面的有關(guān)檢查以確診。
⑥其他：如咯血伴咳嗽、呼吸困難、關(guān)節(jié)病變、皮膚紫癜等癥狀者，應(yīng)考慮肺血管炎的可能；因女性患者咯血與月經(jīng)周期密切相關(guān)者，應(yīng)考慮有無替代性月經(jīng)的可能等。
6.警惕咯血窒息的發(fā)生
大咯血窒息一旦發(fā)生，死亡率極高，因此，必須分析有無咯血窒息發(fā)生的可能，以便在咯血窒息發(fā)生時(shí)，能及時(shí)作出判斷，及時(shí)救治。
①容易發(fā)生咯血窒息的可能因素：肺部廣泛病變、肺功能低下者；嚴(yán)重的肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌患者；慢性消耗性疾病，體質(zhì)衰弱者；高度精神緊張者；體位不當(dāng)，呈頭高位、半臥位、坐位者。有上述因素的患者，醫(yī)師應(yīng)有高度的責(zé)任感，警惕咯血窒息的發(fā)生。
②咯血窒息的臨床表現(xiàn)：咯血病人咯血突然中斷或血液流出不暢，伴突發(fā)胸悶難忍、呼吸困難、煩躁緊張、顏面唇甲青紫、呼吸頻率及深度改變、神志改變、二便失禁等。一旦有上述情況出現(xiàn)，必須及時(shí)救治。引
現(xiàn)場(chǎng)急救
1．設(shè)法勸慰病人，消除驚慌。讓病人取側(cè)臥位，頭側(cè)向一方，不要大聲說話和用力咳嗽，冷毛巾或冰袋冷敷胸部（但要注意其他部位保暖），減少咯血。出血量多的可用砂袋壓迫患側(cè)胸部，限制胸部活動(dòng)（適用于病變部位已經(jīng)明確的病人）。如離醫(yī)院很遠(yuǎn)，則應(yīng)在咯血緩解后才能送醫(yī)院搶救，否則途中顛簸會(huì)加重病情，甚至死亡。
2．口服三七粉、安絡(luò)血或云南白藥；農(nóng)村也可用草木灰沖服止血；還可取鮮藕搗爛取汁沖服半碗，必要時(shí)服鎮(zhèn)靜藥。
3．大咯血常造成窒息，一定要囑咐病人把血吐出，不能強(qiáng)行憋住，也不要咽下，以免血塊堵住氣管。病人在咯血中，突然咯不出來，張口瞠目、煩躁不安、不能平臥、急于坐起、呼吸急促、面部青紫和喉部痰聲轆轆，這些都是窒息的信號(hào)，有經(jīng)驗(yàn)的病人還會(huì)用手指指著喉部，示意呼吸道堵塞。此時(shí)當(dāng)爭(zhēng)分奪秒，想方設(shè)法迅速排除呼吸道凝血塊，恢復(fù)呼吸道暢通。
附：咯血所致窒息病人的搶救立即攔腰抱起病人，讓其上身俯下、頭低垂，輕拍病人背部。若是臥床病人，應(yīng)立即讓病人上半身垂在床沿下；如果病人病變部位明確，上身懸垂時(shí)注意健側(cè)在上，病側(cè)在下，同時(shí)將病人頭向后仰伸，用金屬匙柄，或用手指（包上紗布），撬開病人上下牙，清除口腔內(nèi)血塊，輕輕拍擊病人背部，以利呼吸道內(nèi)瘀血塊排出。待病人恢復(fù)自動(dòng)呼吸、面色轉(zhuǎn)紅和脫離危險(xiǎn)后，立即送醫(yī)院救治。
治療
防止大量出血，需要對(duì)休克指標(biāo)作仔細(xì)的臨床監(jiān)測(cè)(參見第204節(jié))。出血時(shí)間，凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間和部分凝血激酶時(shí)間應(yīng)立即測(cè)定以發(fā)現(xiàn)任何凝血異常。影響凝血的藥物如阿司匹林應(yīng)停用。不使用麻醉藥。
防止窒息，氣道阻塞和播散至健肺，要把肺內(nèi)血管外的血液排出?？人允亲钣行У姆椒ā１仨毠膭?lì)病人咳嗽，并向病人示范如何在咳嗽前稍稍延長(zhǎng)聲門關(guān)閉時(shí)間以輕柔地清除分泌物。溫水蒸氣或霧化吸入有助于減少喉部刺激和便于突然爆破性咳嗽。醫(yī)生的反復(fù)保證是使病人放心，保持有效咳嗽的非常有效的方法。如果出血速度很快，體位引流可能有益。不應(yīng)讓病人固定不動(dòng)，而應(yīng)鼓勵(lì)其輕柔地移動(dòng)，使出血一側(cè)(如知道)位于下方。如發(fā)生支氣管被血塊阻塞或有肺不張跡象或進(jìn)行性過度充氣(血凝塊的閥門作用所致)，應(yīng)立即經(jīng)支氣管鏡以清除血塊。
防止感染播散，特別是針對(duì)結(jié)核病。如果懷疑結(jié)核病是出血的原因，至少兩種有效藥物(包括異煙肼和利福平)的治療應(yīng)立即開始。如果懷疑吸入性肺膿腫，應(yīng)立即給予青霉素或克林霉素。
止血需要針對(duì)有關(guān)原因。大血管出血可能只有肺切除或結(jié)扎出血的血管才有效，但由于這些方法死亡率高，故只能作為最后一著才合適。支氣管動(dòng)脈栓塞是可能有效的方法。任何大血管出血需早期輸血；不要因害怕會(huì)導(dǎo)致重新出血或出血增加而拒絕輸血。小血管出血通常能自動(dòng)止血。
由于支氣管擴(kuò)張癥的出血通常有感染的可能，所以采取適當(dāng)?shù)目股乜垢腥竞腕w位引流是基本的治療方法。
如果凝血異常(參見第131節(jié))引起出血，有指征輸全血，特殊的缺乏因子，新鮮冷凍血漿或血小板。
早期切除可能是支氣管腺瘤或癌的適應(yīng)證。支氣管結(jié)石癥也可能需要肺切除---千萬不要經(jīng)支氣管內(nèi)取石。繼發(fā)于心衰或二尖瓣狹窄的出血，通常對(duì)心衰的特殊治療有效。但極少數(shù)情況下，對(duì)于二尖瓣狹窄引起的致命性咯血，可能需要作急診二尖瓣切開術(shù)。肺梗塞很少引起大咯血，幾乎總是能自動(dòng)止血。如果血栓反復(fù)出現(xiàn)并持續(xù)出血，抗凝劑是反指征，治療應(yīng)選擇下腔靜脈結(jié)扎或放置傘形濾過器。
消除恐懼是醫(yī)生和護(hù)士最困難的任務(wù)，保持平靜對(duì)病人來說非常不易。如果可能，應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜劑和安定藥，但絕對(duì)必需時(shí)可給予。禁用麻醉藥。富有同情心和病人信任的治療人員始終在場(chǎng)，通常是最好的鎮(zhèn)靜方法。
護(hù)理
一般護(hù)理
咯血病人的居室應(yīng)保持安靜、清潔、舒適、空氣新鮮、陽(yáng)光充足。
咯血尤以初春為多。生活上如果注意預(yù)防，可以把誘發(fā)咯血的因素降低到最低限度。其注意要點(diǎn)是：
①注意氣候與咯血的關(guān)系；
②注意生活規(guī)律；
③注意穩(wěn)定情緒；
④飲食?！ ?/p>
對(duì)癥護(hù)理
咯血的先兆觀察與護(hù)理：約60%肺結(jié)核咯血患者都有咯血先兆。咯血先兆常表現(xiàn)為：胸悶、氣急、咽癢、咳嗽、心窩部灼熱、口感甜或咸等癥狀，其中大咯血好發(fā)時(shí)間多在夜間或清晨。根據(jù)咯血發(fā)生的規(guī)律，嚴(yán)格交接班制度，密切觀其病情變化，加強(qiáng)夜班巡視，尤其是咯血高發(fā)時(shí)間，特別注意傾聽患者的訴說及情緒變化，同時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予有效的處理?！ ?/p>
心理護(hù)理
多數(shù)患者都對(duì)大咯血有明顯的恐懼心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心解釋，解除顧慮。在大咯血的搶救過程中，患者容易產(chǎn)生埋怨心理，應(yīng)耐心地做好解釋工作，告訴患者止血有一過程，而且還取決于原發(fā)病的治療情況。絕望心理常見于大咯血和多次咯血治療無效，及少量咯血并伴有全身衰竭的重癥患者，對(duì)這類患者的心理護(hù)理仍是難題，給他們講述嚴(yán)重大咯血搶救成功的病例有一定的積極作用。在大咯血的同時(shí)，患者顯得緊張、求救心切，有時(shí)因咯血不能說話，常用手勢(shì)向醫(yī)護(hù)人員表示求救，要多進(jìn)行鼓勵(lì)，同時(shí)也要告訴患者不必過于擔(dān)憂，只有放松自己，消除緊張，安靜休息，對(duì)疾病的恢復(fù)才會(huì)更有利?！ ?/p>
咯血的觀察與護(hù)理
咯血發(fā)生時(shí)應(yīng)積極采取有效措施配合搶救，保持呼吸道通暢，囑其采用患側(cè)臥位，有利于健側(cè)通氣；向患者說明屏氣無助于止血，且對(duì)機(jī)體不利，應(yīng)盡量將血咳出，以防窒息，充分做好吸痰、氣管插管、氣管切開等搶救工作。同時(shí)遵醫(yī)囑給予止血藥。
窒息的觀察與護(hù)理
窒息是肺結(jié)核大咯血患者死亡的直接原因，因此其先兆癥狀的觀察和及時(shí)有效的搶救是挽救患者的重要措施。大咯血時(shí)要密切觀察病情變化，注意有無窒息先兆。護(hù)士若遇到上述先兆時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，將患者變成頭低腳高的體位，輕拍背部以利血塊排出，可用手指卷上紗布清除口、鼻腔內(nèi)血塊，或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)積血；并給予高流量吸氧或呼吸興奮劑，以解除呼吸道梗阻。如牙關(guān)緊閉，應(yīng)撬開牙關(guān)，挖出口腔里的血塊，輕拍背部以利血塊排出。在搶救過程中要沉著冷靜，才能保證搶救的順利進(jìn)行?！ ?/p>
復(fù)蘇后的觀察與護(hù)理
要囑患者絕對(duì)臥床休息，保持室內(nèi)安靜，穩(wěn)定患者情緒，保證患者充分休息，盡快恢復(fù)體力；密切注意患者以防窒息，嚴(yán)密觀察其窒息先兆，防止患者再窒息的發(fā)生。特別是在夜班時(shí)，加強(qiáng)巡視，提高警惕；預(yù)防感染，做好患者的口腔護(hù)理，密切觀察患者體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理；加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，囑患者進(jìn)食高熱量、富營(yíng)養(yǎng)、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，特別要注意保持大便通暢，以防增加腹壓致咯血及窒息再次發(fā)生。
預(yù)防
咯血，是內(nèi)科常見急癥，病因復(fù)雜，病情多變，嚴(yán)重者威脅病人生命，應(yīng)盡快找出病因，明確出血部位。急則治其標(biāo)，先止血。但千萬不能忽略針對(duì)病因的治療。雖然咯血國(guó)內(nèi)常見的仍是支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺腫瘤，但對(duì)每個(gè)病人均需全面考慮具體分析，有的放矢地進(jìn)行檢查、治療。
1.預(yù)防感冒外出時(shí)要根據(jù)天氣變化增加衣服,防止受寒感冒。
2.注意飲食飲食以富含維生素的食物為首選。
3.“管理空氣”房間經(jīng)常通風(fēng),保持適宜溫度(一般18～25℃)和濕度(一般40%～70%)。
4.鍛煉身體要進(jìn)行適度的體育鍛煉和呼吸功能鍛煉。
5.備急救藥家里要備小藥箱,尤其要備足止咳藥物,如治療干咳為主的噴托維林(咳必清)片和糖漿;以鎮(zhèn)咳為主的可愈糖漿;以鎮(zhèn)咳化痰為主的棕胺合劑等。家庭必備止血藥物如云南白藥、鎮(zhèn)靜的藥物如安定等。注意要及時(shí)更換小藥箱里的過期藥物。
6.戒煙、限酒患有呼吸道疾病的患者,一定要戒煙、限酒,以減少發(fā)生咯血的誘因。
7.情志調(diào)暢中醫(yī)認(rèn)為,情志變化和疾病有一定的關(guān)系,如“喜傷心”、“憂傷肺”。像《紅樓夢(mèng)》中患有肺結(jié)核的林黛玉平時(shí)憂慮過度,對(duì)花落淚,悲天憫人,最后因咯血而死。所以,預(yù)防咯血還要注意修身養(yǎng)性。
嘔血是指嘔吐物含有鮮血或血性物，一般上消化道，如食道和胃出血時(shí)容易引起嘔血，先有惡心感，繼之發(fā)生反射性嘔吐。如嘔吐物為鮮血?jiǎng)t提示是食道出血，如嘔吐物為咖．啡色的則表明是胃或十二指腸出血?！】┭纸?a href="/w/%E5%92%B3%E8%A1%80" title="咳血">咳血，是指喉以下呼吸道出血經(jīng)口腔咯出，多因肺部或支氣管出血?？┭俺Ｓ泻聿堪l(fā)癢感，血中?；煊刑狄骸?/p>
患者對(duì)嘔血與咯血分不清，往往把它們都稱為吐血。如果是嘔血，醫(yī)生會(huì)考慮是上消化道出血，而咯血?jiǎng)t多考慮是肺部或支氣管出血。假如患者主訴不清，很可能導(dǎo)致醫(yī)生誤診。因此區(qū)別嘔血與咯血，對(duì)臨床診斷有很大的意義?！ ?/p>
中醫(yī)對(duì)咯血的認(rèn)識(shí)
咯血，證名。不嗽而喉中咯出小血塊或血點(diǎn)。見《儒門事親.咯血衄血嗽血》。因腎虛陰火載血上行，或心經(jīng)火旺血熱妄行所致?！?a href="/w/%E8%B5%A4%E6%B0%B4%E7%8E%84%E7%8F%A0" title="赤水玄珠">赤水玄珠》卷九：“咯血者，喉中常有血腥，一咯血即出，或鮮或紫者是也，又如細(xì)屑者亦是也?！薄?a href="/w/%E5%BC%A0%E6%B0%8F%E5%8C%BB%E9%80%9A" title="張氏醫(yī)通">張氏醫(yī)通.諸血門》：“咯血者，不嗽而喉中咯出小塊，或血點(diǎn)是也。其證最重，而勢(shì)甚微，?？﹥扇诩粗?。蓋緣房勞傷腎，陰火載血而上。亦有兼痰而出者，腎虛水泛為痰也?！敝我?a href="/w/%E6%BB%8B%E9%98%B4%E9%99%8D%E7%81%AB" title="滋陰降火">滋陰降火，用沙參麥冬湯、六味地黃丸加牛膝，或合茜根散加減。偏肺熱者，用青餅子。若心經(jīng)火旺，痰中帶血絲，治宜清心為主，佐以清肺化痰，用導(dǎo)赤飲加黃連、丹皮、血余、蒲黃、天冬、寸冬、貝母、茯苓、或太平丸等方（見《血證論》）。
參看
- 治療咯血的藥品列表
- 《默克家庭診療手冊(cè)》- 咯血
- 《物理診斷學(xué)》- 咯血
- 《急診醫(yī)學(xué)》- 咯血
- 出血
- 支氣管肺癌
- 肺結(jié)核
- 支氣管擴(kuò)張
- 二尖瓣狹窄
- 肺膿腫
- 肺真菌病
- 肺炎
- 白血病
- 鉤端螺旋體病
- 流行性出血熱
- 白塞病
- 再生障礙性貧血
- 常見癥狀辨病 - 咯血
參考文獻(xiàn)
- 《急診鑒別診斷學(xué)》茅志成主編
- 《常見癥狀鑒別診斷學(xué)》朱豫川、鄭海軍、馮衛(wèi)華主編
- 《診斷學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陳文彬、潘祥林主編
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