肺包蟲病
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肺包蟲病（肺包蟲囊腫、肺棘球蚴病、肺棘球蚴囊腫）為細粒棘球絳蟲（犬絳蟲）幼蟲（棘球蚴）在肺內(nèi)寄生所致，是肺部較常見的寄生蟲病，人畜共患。本病最多見于畜牧地區(qū)，幾乎遍及世界各地，特別是澳大利亞、新西蘭、南美洲等，我國主要分布在甘肅、新疆、寧夏、青海、內(nèi)蒙古、西藏等省區(qū)。
目錄 |
病原學
細粒棘 球絳蟲的終宿主。成蟲寄生在犬小腸中，卵隨糞便排出后污染食物，人（或羊、豬、牛）進食后，在上消化道中卵殼經(jīng)胃液消化而孵化成幼蟲，即六鉤蚴，后穿過消化道粘膜進入血液，至門靜脈系統(tǒng)（腸系膜、大網(wǎng)膜和肝）。大多數(shù)蚴滯留在肝內(nèi)（約75%～80%0少數(shù)六鉤蚴通過肝進入小循環(huán)至肺（約占8%～15%）及其他器官，如腸系膜、網(wǎng)膜、脾、盆腔、肌肉、皮下組織等（棘球絳蟲生活環(huán)見圖1）。
六鉤蚴進入肺后，逐漸發(fā)育成包蟲囊腫，約半年長大至1～2cm，由于肺組織疏松、血流循環(huán)豐富及胸腔負壓吸引等因素，六鉤蚴在肺內(nèi)生長速度比在肝腎內(nèi)快，平均每年增長至原體積的1～2倍，達2～6cm左右，囊腫最大的可達20cm，囊液重達3000g以上。包蟲囊腫含有外囊和內(nèi)囊。內(nèi)囊是包蟲囊腫的固有囊壁，厚度僅1mm，壓力卻高達13.3～40kPa(100～300mmHg），易破。內(nèi)囊又可分為內(nèi)、外兩層，內(nèi)層為生發(fā)層，很薄，分泌無色透明囊液，產(chǎn)生很多子囊和寄生蟲頭節(jié)，如脫落于囊腔內(nèi)，即成為包蟲沙。外層無細胞，多層次，半透明，乳白色，具有彈性，外觀酷似粉皮。外囊是人體組織對內(nèi)囊的反應形成的一層纖維性包膜，包繞著整個內(nèi)囊，厚約3～5mm。內(nèi)外囊間為潛在腔隙，無液體和氣體，也不粘連。
肺包蟲囊腫80%為周邊型，右肺多于左肺，下葉多于上葉。右肺血流量略多，與肝臟較近，二者之間有較豐富的淋巴管相通，這可能是右肺多見的原因。囊腫多為單發(fā)，占65%～75%，多發(fā)者一般是2～3個，一側(cè)或雙側(cè)。約17%～22%并發(fā)其他部位囊腫，肺、肝并發(fā)的最常見，占13%～18%。
病理改變
肺包蟲病的病理改變除囊腫本身外，主要是巨大囊腫對肺的機械性壓迫，，使周圍肺組織萎縮、纖維化或有淤血、炎癥發(fā)生。＞5cm的囊腫即可使支氣管移位、管腔狹窄，或使支氣管軟骨壞死，進而破入支氣管。表淺的肺包蟲囊腫可引起反應性胸膜炎，巨大的囊腫還可能破入胸腔，大量頭節(jié)外溢，形成許多繼發(fā)性包蟲囊腫。位于中心的囊腫偶有侵蝕、穿破大血管致大出血和。少數(shù)包蟲囊腫有鈣化。如囊腫破向細支氣管，空氣進入內(nèi)囊外囊之間，可形成多種X線征。已有感染或破裂的的囊腫可合并胸腔及縱隔膿腫或膿胸，肝包蟲囊腫破裂后可能與胸腔或肺、支氣管相通，形成肺包蟲囊腫-膽管-支氣管瘺?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
根據(jù)我國1950～1985大組病例分析，肺包蟲病占人體包蟲病的14.81%（2408/16258），男多于女（約2：1），兒童占25%～30%，40歲以下的占大多數(shù)，年齡最小1～2歲，最大60～70歲。
由感染至出現(xiàn)癥狀一般間隔3～4年，甚至一、二十年。癥狀因囊腫大小、數(shù)目、部位及有無并發(fā)癥面不同，早期囊腫小，一般無明顯癥狀，常經(jīng)體檢或在因其他疾病胸透時發(fā)現(xiàn)。囊腫增大引起壓迫或并發(fā)炎癥時，有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等癥狀。巨大囊腫或位于肺門附近的，可能有呼吸困難。如食管受壓，有吞咽困難。側(cè)見肺尖部囊腫壓迫臂叢和頸交感神經(jīng)節(jié)，引起Pancoast 綜合征（患側(cè)肩、臂疼痛）及Horner征（一側(cè)眼瞼下垂，皮膚潮紅不出汗）。如囊腫破入支氣管，囊液量大的，有窒息危險，子囊及頭節(jié)外溢，能形成多個新囊腫?；颊叱０橛?a href="/w/%E8%BF%87%E6%95%8F%E5%8F%8D%E5%BA%94" title="過敏反應">過敏反應，如皮膚潮紅、蕁麻疹和喘息，嚴重的可休克。囊腫破裂感染的，有發(fā)燒、咳黃痰等肺部炎癥及肺膿腫癥狀。少數(shù)囊腫破入胸腔，有發(fā)燒、胸痛氣短及過敏反應。
多數(shù)患者無明顯陽性體征，囊腫較大的可致縱隔移位，在小孩可能出現(xiàn)胸廓畸形?；紓?cè)叩診濁音，呼吸弱，有胸膜炎或膿胸的則有相應體征?！ ?/p>
輔助檢查
胸部X線檢查為包蟲病主要診斷方法，在本病流行區(qū)，有接觸史的，單憑胸片大部分可以確診。囊腫早期直徑在1cm以下的，僅見邊緣模糊的炎性陰影，直徑＞2cm的為輪廓清晰、邊緣銳利的類圓形陰影，密度均勻而稍淡，低于心臟及實質(zhì)性腫瘤的密度。至能明確診斷時已6～10cm左右，密度接近實質(zhì)瘤一般為單發(fā)，也有多發(fā)的（圖2）。作為含液囊腫，立位透視吸氣時膈肌下降，頭、足徑稍增加，呼氣膈肌上升時，則橫徑稍長上下稍短（“包蟲呼吸征”）。大囊腫可呈分葉狀或多環(huán)狀。下肺野的囊腫“坐在”膈肌上，使膈機位置下降，甚至凹陷，有時需行人工氣腹縱隔推向?qū)?cè)，在下葉的縱隔受影響少，而右肝頂部的世大囊腫則明顯使心臟向左移位，這個特點有助于鑒別診斷。少數(shù)病例有肺不張及胸膜炎。
如囊腫小支氣管被侵犯穿透，少量氣體進入內(nèi)外囊之間，則出現(xiàn)一些特殊X線征：①少量氣體進入內(nèi)外囊之間，立位攝片氣體上升至囊腫上部，局部有一弧形透明帶（“新月征”）。②如氣體進一步進入內(nèi)囊，出現(xiàn)液平面，其上方見有代表內(nèi)囊及外囊的2個弧形陰影（“雙弓征”）。③當內(nèi)囊破裂萎陷，皺縮的內(nèi)囊浮于液面上，囊內(nèi)液面上能見到不規(guī)則影（“水上浮蓮征”）。
如囊腫破裂，內(nèi)容物咳凈，又未發(fā)生感染，胸片上表現(xiàn)為薄壁邊緣光滑的含氣囊腫。以后囊腔逐漸縮小，僅留有一些纖維化陰影。如囊腫破后發(fā)生感染，則囊壁增厚，周圍有慢性炎癥出現(xiàn)的可見肺浸潤片狀影。如破入胸腔，有胸腔積液或液氣胸。
診斷
大部分無并發(fā)平的肺包蟲病診斷不難，主要根據(jù)①曾在流行地區(qū)居住，有犬、羊等動物接觸史。②包蟲病的X線表現(xiàn)較典型，可見單發(fā)或多發(fā)邊緣銳利的囊腫陰影。③實驗室檢查：嗜酸性粒細胞增加，常在5%～10%左右，甚至可高達20%～30%，直接0.15～0.3)×109/L。有時咳出物或胸水中能查到囊腫碎片及囊、頭節(jié)或小鉤。④其他診斷方法包括包蟲皮內(nèi)試驗（Casoni試驗），包蟲補體結(jié)合試驗，間接血凝集試驗等免疫方法。
目前對肺內(nèi)塊狀陰影在X線或超聲導引下經(jīng)皮或經(jīng)纖支鏡穿刺取活檢或細胞學檢查的不少，但需注意，疑為包蟲囊腫的忌行囊腫穿刺，以免引致囊液外溢，產(chǎn)生過敏4反應或包蟲病播散等嚴重并發(fā)癥。
治療措施
主要是手術(shù)切除，無特效藥物。目前試用的有甲苯米唑及丙硫苯唑，有使生發(fā)層和原頭蚴退化變質(zhì)的作用，臨床上能看到一些療效，癥狀有所改善，部分囊腫停止增長或縮小。還有吡喹酮，臨床效果不明顯，或可在術(shù)前應用以減少術(shù)后復發(fā)。目前藥物療法僅用于多發(fā)囊腫無法手術(shù)的患者。肺包蟲囊腫一般呈進行性生長，能“自愈”的極少，絕大多數(shù)遲早將因囊內(nèi)壓力增設而破裂，產(chǎn)生嚴重并發(fā)平，因此要及時確診并進行手術(shù)。
手術(shù)方法主要有內(nèi)囊摘除和肺葉切除2種。根據(jù)囊腫大小、數(shù)目多少、部位、有無并發(fā)感染及胸膜是否粘連決定手術(shù)方式。術(shù)中要注意防止囊腫破裂，囊液外溢入胸腔或胸壁軟組織，以免引起包蟲病變播散或過敏反應。
麻醉：一般全麻氣管內(nèi)插管，如無特殊必要，不用雙腔插管，手術(shù)間不需要單側(cè)肺萎縮。較大的囊腫，如雙腔插管不順利，操作過程中囊腔有破裂可能。手術(shù)過程中囊腫在摘出前都有破裂，有從呼吸道吸入囊液或內(nèi)囊碎片的危險，要注意。
切口：如行肺切除，后外側(cè)剖胸切口，一般從第5肋間或肋床進胸，便于處理肺門。
單純囊腫切除或在較近囊腫處做切口。
手術(shù)方法：
1.內(nèi)囊完整摘除法 開胸分離粘連后，因囊腫多在近周邊處，肺表面有時可見到覆蓋的纖維蛋白層。摘除前在肺周圍用紗布填滿覆蓋，僅露出準備作切口取囊部位，并準備好有強吸力的吸引器，便于囊腔意外破裂時及時吸出其內(nèi)容物，避免污染胸腔。然后小心切開囊腫外包繞的肺纖維層，刀稍傾斜，免垂直接切入內(nèi)囊。因內(nèi)囊壓力較高，外囊切開一小口后，即可見白色內(nèi)囊壁從切口膨出，延長切口，請麻醉師從氣管插管用力打氣，借助肺壓把內(nèi)囊腔推出。一般因內(nèi)外囊間無粘連，可以把囊腔完整取下。內(nèi)囊取出后，外囊上有細支氣管口漏氣，先用紗布堵上，然后縫合修補，其殘腔壁較多的可切除或內(nèi)翻，然后縫合，完全消滅殘腔。
2.內(nèi)囊穿刺摘除術(shù) 在囊腫部位周圍用紗布涂擦，或用雙氧水沖洗以殺滅原頭蚴。過去常用甲醛涂抹，有進入支氣管漏口發(fā)生嚴重支氣管痙攣的可能，現(xiàn)已不用。殘腔中有支氣管漏氣要一一縫合，再從周圍至底部全層（較大的可分數(shù)次）縫合，消滅殘腔。
3.肺切除 用于囊腫已破裂，肺組織有嚴重感染，并發(fā)支氣擴張、肺纖維化、膿胸、支氣管胸膜瘺或肺癌不能除外的患者。手術(shù)中如有可能最好先游離出支氣管，鉗夾住，避免術(shù)間擠壓肺組織時，囊腔破向支氣管，引起病變播散或窒息死亡。
4.特殊類型包蟲病的處理 如同時有肝及肺囊腫的，可以一次手術(shù)。雙側(cè)有病變的先處理病變較大或有并發(fā)癥的一側(cè)，肺囊腫有支氣管胸膜瘺的，先閉式引流，待感染控制，體力恢復后再行肺切除。
治療結(jié)果：1979年錢中希報告，胸部手術(shù)死亡率0.9%，近年來已無死亡，手術(shù)效果良好，個別病例復發(fā)，原因為：①術(shù)中留下較小的包蟲囊腫。②術(shù)間囊液外溢，頭節(jié)脫落，移植復發(fā)。③再次感染，復發(fā)患者再次行肺切除，效果也多良好?！ ?/p>
并發(fā)癥
1、過敏反應和包蟲病傳播
由于各種原因所導致的棘球蚴囊破裂，可造成繼發(fā)性棘球蚴感染，由于其內(nèi)含物相對身體來說是一種外來特質(zhì)，可引起蕁麻疹、哮喘、嗜酸性粒細胞增多等過敏反應癥狀，如果囊液大量進入血循環(huán)?？沙霈F(xiàn)嚴重的過敏性休克，甚至死亡。
2、肺包蟲囊腫-膽管-支氣管瘺肺包蟲囊腫-膽管-支氣管瘺
已有感染或破裂的的囊腫可合并胸腔及縱隔膿腫或膿胸，肝包蟲囊腫破裂后可能與胸腔或肺、支氣管相通，形成肺包蟲囊腫-膽管-支氣管瘺。
3、肺棘球蚴囊破入支氣管時，可咳出大量的液體和破碎囊皮等物?！ ?/p>
預防
1、在流行區(qū)進行健康教育、查治病人、培訓專業(yè)人員、建立防治機構(gòu)、開展防治監(jiān)測和科學研究。
2、嚴格控制傳染源、合理處理病畜及其內(nèi)臟，提倡深埋或焚燒。對家犬和牧犬應定期進行藥物驅(qū)蟲，捕殺牧場周圍的野生食肉類動物，消滅傳染源。
3、加強個人防護，樹立良好的衛(wèi)生習慣，不吃不潔凈的生菜、不飲生水、勤洗手。
4、目前仍以手術(shù)治療包蟲病為主，手術(shù)中注意防止發(fā)生繼發(fā)感染及過敏性休克。
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