兒科學(xué)/維生素D缺乏性佝僂病
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維生素D缺乏性佝僂病是常見的兒童營養(yǎng)缺乏癥。由于缺乏維生素D，引起全身鈣、磷代謝失常和以骨骼改變?yōu)橹鞯囊幌盗凶兓?。?yán)重者致骨骼畸形，影響小兒正常生長發(fā)育，并使機(jī)體抵抗力降低，免疫球蛋白減少，易并發(fā)各種感染，且使其病情加重，病程延長，應(yīng)積極防治。
由于兒保工作的大力開展，目前，重度佝僂病在我國已顯著減少，但隨著工業(yè)的發(fā)展，城市空氣污染，房屋建筑密集，農(nóng)村中予防工作尚未完全普及，輕、中度佝僂病的發(fā)病率仍然較高，北方遠(yuǎn)高于南方。
（一）病因
1．日光照射不足 天然食物供應(yīng)的維生素D是遠(yuǎn)不能滿足人體需要的，體內(nèi)維生素D的主要來源是皮膚內(nèi)7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射內(nèi)生合成。一般情況下每日接受日光照射二小時(shí)以上，佝僂病的發(fā)病率則明顯減少，但日光中的紫外線經(jīng)常被塵埃、煤煙、衣服或普通玻璃所遮擋或吸收，影響其作用。地理環(huán)境（如雨霧多地區(qū)、北方地區(qū)）及季節(jié)（冬、春）與紫外線對(duì)地面的照射量影響也很大。寒冷季節(jié)長，日照時(shí)間短，戶外活動(dòng)少的地區(qū)，小兒佝僂病發(fā)病率明顯增高。
2．維生素D及鈣、磷攝入不足人體日常大約每日需400～800國際單位維生素D，但嬰兒每天從人乳、牛乳、蛋黃、肝等食物中得到的維生素D很小超過100IU，人乳中含維生素D0.4～10.0UI/d1,牛乳含0.3～4.0IU/d1,各類水果和蔬菜中含量也極少，遠(yuǎn)不能滿足正常需要，因此必須于生后第二個(gè)月起另外添加維生素D，若未及時(shí)添加則很易造成不足。淀粉類食物含鈣量不足，且含植酸較多，后者可與鈣、磷結(jié)合成難溶性復(fù)合物而阻礙鈣磷的吸收；牛乳中比例為1.2：1，不利于吸收（最適吸收比例為2：1），故人工喂養(yǎng)兒佝僂病發(fā)病率較高。
3．維生素D及鈣、磷吸收障礙 小兒膽汁瘀積癥、膽總管擴(kuò)張、難治性腹瀉、脂肪瀉、慢性呼吸道感染，腸道脂質(zhì)吸收障礙均可影響維生素D和鈣、磷的吸收。
4．其它 肝和腎是活化維生素D的主要器官，有病時(shí)可直接影響維生素D的正常代謝，如嬰兒肝炎綜合征，肝內(nèi)膽道閉鎖等。
抗癲癇藥物能縮短維生素D半衰期，激發(fā)肝細(xì)胞微立體氧化酶系統(tǒng)，使各種類固醇激素分介代謝增強(qiáng)，25-（OH）D3分介代謝也增加，導(dǎo)致1，25（OH）2D3生成不足，腸道鈣吸收障礙而引起佝僂病。
骨骼生長速度與維生素和鈣、磷需要成正比，生長快，需要量大，相對(duì)供應(yīng)不足；未成熟幾體內(nèi)維生素D及鈣、磷貯存不足（胎兒鈣貯備70-80%在胎齡28周后從母體獲得），故2歲以下小兒，尤其是旱產(chǎn)兒，佝僂病發(fā)病率較其它小兒為多。極小未成熟兒由于維生素D需要量大，再加腎1-羥化酶活性障礙，佝僂病發(fā)病充滿可高達(dá)59．2%，且往往用一般劑量維生素D3不能達(dá)到預(yù)防目的，需給予1a-OH-D3來預(yù)防和治療。
（二）發(fā)病機(jī)理
維生素D缺乏時(shí)，腸道鈣、磷吸收減少，血中鈣、磷下降。血鈣降低剌激甲狀旁腺激素（PTH）分泌增加，加速舊骨吸收，骨鹽溶介，釋放出鈣、磷，使血鈣得到補(bǔ)償，維持在正?；蚪咏Ｋ?；同時(shí)大量的磷經(jīng)腎排出，使血磷降低，鈣磷乘積下降，當(dāng)鈣磷沉積降至40以下時(shí)，骨鹽不能有效地沉積，致使骨樣組織增生，骨質(zhì)脫鈣，鹼性磷酸酶分泌增多，臨床上產(chǎn)生一系列骨骼癥狀和血生化改變。（見圖3-1）。
血磷是體內(nèi)代謝過程中不可缺少的物質(zhì)，血磷減少致使代謝緩慢，致中間代謝產(chǎn)物堆積，造成代謝性酸中毒，后者又加重代謝紊亂，剌激甲狀旁腺分泌PTH，形成惡性循環(huán)。
（三）病理
骨發(fā)生有二種方式：膜內(nèi)成骨，顱骨、面骨等扁骨屬此方式；軟骨內(nèi)成骨，長骨、短骨，不規(guī)則骨屬此方式。上述二種不同的成骨方式具有相似的成骨過程，均由間充質(zhì)細(xì)胞先分化成骨細(xì)胞，成骨細(xì)胞及其所分沁的基質(zhì)與纖維組成類骨組織，鈣鹽沉著于內(nèi)，使類骨間質(zhì)成為骨間質(zhì)，成骨細(xì)胞失去分泌作用成為骨細(xì)胞。
佝僂病的主要病理改是骨樣組織增生，骨基質(zhì)鈣化不良。正常嬰兒在其骨干與骨骺之
圖3-1 佝僂病及嬰兒手足搐搦癥發(fā)病機(jī)理圖
間有一條軟骨帶，稱為“骺板”，在骨骼的末端，軟骨細(xì)胞迅速生長（增殖帶），而在骨干端成熟軟骨細(xì)胞整齊排列成柱狀，成骨細(xì)胞放出磷酸鈣而形成新骨。佝僂病時(shí)，患者血磷或血鈣降低，鈣磷沉積于骨受阻，成骨作用發(fā)生障礙，長骨干骺端骺軟骨中，成熟肥大的軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞不能正常鈣化，形成骨樣組織堆積于局部，致臨時(shí)鈣化帶增厚，骨骺膨大；長骨骨干由于骨質(zhì)脫鈣，骨皮質(zhì)為不堅(jiān)硬的骨樣組織代替，致骨干易彎曲畸形，甚至發(fā)生病理性骨折。顱骨則由于鈣化障礙而發(fā)生軟化，并由于骨樣組織在骨膜下堆積而致方顱和顱骨畸形（圖3-2）。
圖3-2正常骨化和佝僂病時(shí)的變化
（四）臨床表現(xiàn)
（一）精神神經(jīng)癥狀
為佝僂病初期的主要臨床表現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，與低血磷引起的神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。表現(xiàn)為多汗、夜驚、好哭等。多汗與氣候無關(guān)，由于汗液剌激，患兒經(jīng)常摩擦枕部，形成枕禿或環(huán)形脫發(fā)。以上癥狀雖非特異性表現(xiàn)，但在好發(fā)地區(qū)，可為早期診斷的參考依據(jù)。
（二）骨髂表現(xiàn)
1、頭部
（1）顱骨軟化 為佝僂病的早期表現(xiàn)，多見于3～6月嬰兒，以手指按壓枕、頂骨中央，有彈性，如乒乓球樣。但3個(gè)月以內(nèi)嬰兒，在頂、枕骨骨縫處輕微軟化仍屬正常。
（2）頭顱畸形 由于骨膜下骨樣組織增生，致額、頂骨對(duì)稱性隆起，形成“方顱”、（圖3-3）、“鞍狀頭”或“十字頭”（圖3-4）。
圖3-3 方 顱
圖3-4 十字頭
（3）前囟大，閉合遲，可遲至2-3歲才閉合。
（4）出牙晚，可延至1歲出牙，或3歲才出齊。嚴(yán)重者牙齒排列不齊，釉質(zhì)發(fā)育不良。
2、胸部
（1）肋骨患珠 肋骨與肋軟骨交界區(qū)呈鈍園形隆起，象串珠狀（圖3-5），以第7～10肋最顯著。向內(nèi)隆起有時(shí)可2～3倍于向外隆起，可壓迫肺而致局部肺不張，并易患肺炎。
（2）胸廓畸形 膈肌附著處的肋骨，因軟化被呼吸時(shí)膈肌牽拉而內(nèi)陷，形成橫溝，稱郝氏溝（Harrison氏溝），或肋骨下緣外翻；肋骨骺端內(nèi)陷，胸骨外突，形成雞胸；劍突區(qū)內(nèi)陷，形成漏斗胸。
3、四肢及脊柱
圖3-5肋骨串珠、老婆子氏溝
（1）腕、踝部膨大 由于骨樣組織增生而致腕、踝部也呈鈍園形隆起，形成佝僂病“手鐲”與“足鐲”（圖3-6）。以腕部較明顯，亦易檢查。
（2）下肢畸形 下肢長骨缺鈣，且因承受重力作用，加以關(guān)節(jié)處韌帶松馳，造成“O”形腿（膝內(nèi)翻）（圖3-7），或“X”形腿（膝外翻）（圖3-8），嚴(yán)重者可發(fā)生病理性骨折。
（3）脊柱彎曲：可有脊信側(cè)彎或后凸畸形，嚴(yán)重者也可見骨盆畸形（髖外翻），女性嚴(yán)重患兒成年后可因骨盆畸形而致難產(chǎn)。
圖3-6 佝僂病“手鐲”
（三）其它表現(xiàn)
血磷降低影響肌肉的糖代謝，使肌張力及肌力降低，抬頭、坐、站、行走都較晚，關(guān)節(jié)松弛而有過伸現(xiàn)象。腹肌張力減退時(shí)，腹部膨隆呈蛙腹?fàn)??？捎懈纹⑾麓够蚰[大（間質(zhì)增生）。
大腦皮層功能異常，條件反射形成緩慢，語言發(fā)育落后。
重癥佝僂病常有全身代謝障礙，低鈣在新生幾可發(fā)生心力衰竭。因心肌的肌質(zhì)網(wǎng)必須依靠細(xì)胞外游離鈣才能觸發(fā)收縮。細(xì)胞免疫及體液免疫均有減低，使患兒易患呼吸道及消化道感染。尚可有貧血發(fā)生。
不少佝僂病患兒可呈現(xiàn)肺部X線異常，表現(xiàn)為肺葉性或肺段性肺不張及壓迫性肺不張，后者常見于肋骨、助軟骨交界處之佝僂病串珠下面，更多見者為間質(zhì)性肺炎，上述改變有人統(tǒng)稱其為“佝僂病肺”，其發(fā)生機(jī)理可能為串珠壓迫、胸廓變小，通氣過低及慢性、反復(fù)肺部感染所致。
圖3-7 “O”形腿
圖3-8“X”形腿
（五）實(shí)驗(yàn)檢查
佝僂病各期血清鈣、磷及堿性酸酶變化見表3-2
堿性磷酸酶在佝僂病病程中增高出現(xiàn)較早，而恢復(fù)最晚，故在臨床診斷及治療觀察中價(jià)值較大。
近年來對(duì)臨床癥狀和體征表現(xiàn)不典型的亞臨床佝僂病，有主張測(cè)定血清中25（OH）D3或1，25（OH）2D3水平者，其值在典型佝僂病幾為零，在亞臨床佝僂病也顯著下降，而維生素D治療后可顯著回升，為敏感而可靠的生化指標(biāo)，但國內(nèi)尚未廣泛開展。前者正常值為10～80ng/m1，后者正常值為0.83～0.06ng/m1。
近年研究發(fā)現(xiàn)，本病發(fā)鋅、血鋅、發(fā)鈣均明顯減低，且證實(shí)血鋅與血鈣水平及AKP活力呈正相關(guān)，鋅缺乏可導(dǎo)致AKP活力降低，從而掩蓋活動(dòng)期酶變化真相，值得診斷時(shí)注意。
表3-2佝僂病各期血化
| 病期 檢查項(xiàng)目 |
初 期 | 激 期 | 恢 復(fù) 期 | 小 兒 正 常 值 |
| 清 血 鈣 | 短期下降 | 降 低 | 逐漸恢復(fù) | 10～11.0mg% |
| 以后正常 | （2.25～2.75mmo1/L） | |||
| 血 清 磷 | 降 低 | 更 低 | 恢復(fù)最快 | 4～7mg%(1.3～2.3mmo1/L |
| 鈣磷乘積 | <35 | <30 | >30 | >40 |
| 鹼性磷酸酶 | 稍 增 高 | 更 高 | 恢復(fù)最慢 | 15～30金氏單位 |
| 6～12菩氏單位 |
(六)X線檢查
X線改變以骨骼發(fā)育較快的長骨為明顯,尤以尺橈骨遠(yuǎn)端及脛腓骨近端更為明顯,各期X線表現(xiàn)為(一)初期或輕癥:改變不顯著，干骺端鈣化予備線可有輕度模糊，以尺橈骨端為明顯，（二）激期或重癥：干骺端鈣化予備線消答，呈毛刷狀，常有杯口狀凹陷；骺線顯著增寬，骨質(zhì)稀疏，皮質(zhì)變薄，可伴有不完全性骨折及下肢彎曲畸形。（三）恢復(fù)期：鈣化予備線重新出現(xiàn)，但仍不太規(guī)則，杯口狀改變漸消失，骨密度漸恢復(fù)正常。
（七）診斷與鑒別診斷
（一）凡早產(chǎn)、雙胎、人工喂，接受日照少，經(jīng)常患病及生長發(fā)育快的乳兒，應(yīng)作為易罹患佝僂病兒，作進(jìn)一步的檢查。可按下列標(biāo)準(zhǔn)對(duì)佝僂病進(jìn)行確診。
佝僂病評(píng)定項(xiàng)目
| 項(xiàng)目 | 主要條件 | 次要條件 |
| 臨床癥狀 | 多汗 夜驚 | 煩躁不安 |
| 體 征 | 乒乓頭，方顱，肋串珠雞胸，手足鐲，“O”形腿，典型肋軟溝 | 枕禿 方顱、肋外翻“肋軟溝” |
| 血 生 化 Ca×P |
<30 | 30～40 |
| AKP(金氏法) | ＞30IU | 20～30IU |
| 腕骨X線片(干骺端) | 毛刷狀/杯口狀 | 鈣化予備線模糊 |
凡符合下列條件之一者均可診為活動(dòng)性佝僂病
1、具二個(gè)主要癥狀加一個(gè)主要體征
2、具一個(gè)主要癥狀加二個(gè)主要體征
3、具二個(gè)主要癥狀而無體征/僅有次要體征，宜作X線及生化檢查，陽性時(shí)方可確診。
4、具一個(gè)主要體征而無癥狀/僅有次要癥狀，宜作X線或生化檢查，陽性方可確診
5、未滿3月嬰兒出現(xiàn)“乒乓頭”體征，應(yīng)有二個(gè)主要癥狀，>3月者，除“乒乓頭”外，還應(yīng)具一個(gè)主要/次要癥狀。
6、單純腕骨X線檢查有毛刷狀或杯口狀改變。
分期：符合上述條件者為活動(dòng)期。癥狀減輕、鈣化予備線重現(xiàn)為恢復(fù)期。僅有體征而無癥狀，血生化及X線檢查均正常者為后遺癥期。
分度：
輕度-體征輕微，僅見方顱，超過3個(gè)月者，“乒乓頭”范圍小于一指者。
中度-“乒乓頭”范圍大于一指或有助串珠，輕度雞胸，輕度“O”形腿者。
重度-明顯雞胸，“O”形腿，手、足鐲者。
（二）鑒別診斷
1.克汀?。?a href="/w/%E5%91%86%E5%B0%8F%E7%97%85" title="呆小病">呆小病）
系先天性甲狀腺機(jī)能不全引起，具特殊面容和體態(tài)：眼裂小、眼距寬、鼻根寬平、舌大常伸出口外，四肢短小、軀干相對(duì)較長，頭發(fā)稀疏，皮膚干、粗，可有粘液性水腫。表情呆滯，智力明顯低下。X線可見骨齡明顯落后，但血鈣、磷正常，鹼性磷酸酶減低，均可與佝僂病鑒別。
2.腦積水
均勻性頭顱增大，呈進(jìn)行性，伴前囟門增大、膨隆，顱骨縫分離，兩眼下視呈“落日狀”，嚴(yán)重者有視神經(jīng)乳頭水腫、嘔吐、肢體痙等顱壓增高征候。
為遺偉性軟骨發(fā)育障礙性疾病，有頭大、前額及下頜突出鼻根平坦的特殊面容，四肢及手指短粗、五指齊平，上身量與下身量顯著不成比例，腰椎前凸、臀后凸。血鈣、磷正常。X線見骨干粗短、干骺端增寬，無佝僂病典型改變。
4.低血磷性抗維生素D佝僂病
系性聯(lián)顯性或常染色體顯性/隱性遺傳性疾病，又稱家族性低磷血癥。系先天性腎小管回吸收磷及腸道鈣、磷吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)原發(fā)性缺陷。特點(diǎn)為（1）常有家族史（2）多1歲后出現(xiàn)癥狀和體征，3歲后仍可有佝僂病活動(dòng)期限的臨床表現(xiàn)（3），尿磷增加而血磷降低（4），對(duì)維生素D常規(guī)治療劑量無效，須同時(shí)口服磷1.5～2.0g/日。
5．先天性成骨不全
骨骼脆，易折，常因多次骨折而致四肢彎曲畸形，X線見骨皮質(zhì)菲薄，有骨折和畸形，最大特點(diǎn)為合并有耳聾及鞏膜蘭色。
6．先天性肌弛緩
肌肉韌帶松弛，關(guān)節(jié)過度伸屈，但血生化及骨X線檢查正常。
（八）治療
佝僂病治療應(yīng)貫徹“關(guān)鍵在早，重點(diǎn)在小，綜合治療”的原則。治療目的在于控制活動(dòng)期，防止畸形和復(fù)發(fā)。
初期：維生素D5000～1萬IU，口服，療程一個(gè)月；不能口服者用VitD240萬或D330萬肌注，多一次則可，少數(shù)需要者，一個(gè)月后可再注射一次。也可口服“英康利”口服液，每次-15m一次頓服（能維持1-2個(gè)月）。
激期：維生素D1～2萬IU，口服，療程一個(gè)月，不能口服者可肌注VitD240萬或D330萬IU，可根據(jù)病情注射2～3次，間隔1個(gè)月。并適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和維生素A、B、C等，若治療3個(gè)月病情無緩解，應(yīng)注意尋找原因，不應(yīng)一味使用維生素D制劑，以免造成中毒。
恢復(fù)期：可使用“夏季曬太陽，冬季服AD”的辦法，維生素D用量為10-25萬IU，一次口服或肌注。
后遺癥期：無需藥物治療，要注意加強(qiáng)體格鍛煉，對(duì)骨骼畸形者采取主動(dòng)或被動(dòng)方法矯正，胸部畸形可作俯臥位抬頭展胸運(yùn)動(dòng)；下肢畸形可作肌肉按摩（“O”形腿按摩外側(cè)肌“X“形腿按摩內(nèi)側(cè)肌，增加肌張力以矯正畸形。
（九）預(yù)防
要貫徹“系統(tǒng)管理、綜合防治，因地制宜，早防早治”的原則，“抓早、抓小、抓徹底”。從圍產(chǎn)期開始，以1歲內(nèi)小兒為重點(diǎn)對(duì)象，并應(yīng)系統(tǒng)管理到3歲。
預(yù)防應(yīng)從孕婦妊娠后期（7～9月）開始，此時(shí)胎兒對(duì)維生素D和鈣、磷需要量不斷增加，要鼓勵(lì)孕婦曬太陽，食用富含維生素D和鈣，磷與蛋白質(zhì)的食品，對(duì)有低鈣血癥和骨軟化癥孕婦應(yīng)積極治療。對(duì)冬春妊娠或體弱多病之孕婦，可于妊娠7-9月給予維生素D10萬UI～20萬IU，一次或多次口服或肌注，同時(shí)服用鈣劑。
新生兒應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)，盡早開始曬太陽，尤早產(chǎn)兒、雙胎及人工喂養(yǎng)兒或者冬季出生小兒，可于生后1-2周開始，口服維生素D500～1000IU，連續(xù)服用。不能堅(jiān)持口服者可肌注維生素D10～20萬IU（能維持1-2月）。
嬰兒期生長發(fā)育最快，是佝僂病的高發(fā)年齡，除提倡母乳外，有條件地區(qū)，人工喂養(yǎng)者，可用維生素AD強(qiáng)化牛奶（每升含維生素A2000IU，維生素D400～600IU）喂哺。盡量保證每日戶外活動(dòng)一小時(shí)以上。對(duì)體弱或冬春出生的小兒，可于冬季一次給予維生素D口服或肌注預(yù)防，劑量北方20～40萬IU，南方10～20萬IU，在高發(fā)區(qū)可給予二次（冬、春各一次）。一般不加鈣劑，有鈣抽搐史或以淀粉為主食者，補(bǔ)給適量鈣。
參考
 維生素D的的正常代謝和調(diào)節(jié) | 維生素D缺乏性手足搐搦癥  |
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