變應(yīng)性亞敗血癥
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變應(yīng)性亞敗血癥又叫成人斯蒂爾病，本病是一種病因未明的以長(zhǎng)期間歇性發(fā)熱、一過(guò)性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，并伴有周圍血白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累的臨床綜合征，自Wissler（1943）首先報(bào)告后，F(xiàn)anconi（1946）相繼描述，因其臨床酷似敗血癥或感染引志的變態(tài)反應(yīng)，故稱之為“變應(yīng)性亞敗血癥”1995年以來(lái)的文獻(xiàn)報(bào)告已有500例，未報(bào)告的病例更多，所以是較常見(jiàn)的疾病。該命名早已相繼為國(guó)際及國(guó)內(nèi)所廢用，統(tǒng)一稱為成人Still病，或更確切地稱為成人起病Still?。ˋdult onset Still's disease，AOSD）。以兒童為多見(jiàn)，從國(guó)內(nèi)的報(bào)告來(lái)看，在成人中也不少見(jiàn)。
現(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為本證是一種介于風(fēng)濕熱與幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎之間的變應(yīng)性疾病，與幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的急性全身型（Still?。O相似。也有認(rèn)為可能是類風(fēng)關(guān)的一個(gè)臨床階段或是其一種臨床變異型。但經(jīng)長(zhǎng)期觀察，大多患者不遺留關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形等后遺癥。
其臨床特點(diǎn)：起病急驟，主要有長(zhǎng)期持續(xù)或間歇性發(fā)熱；反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性皮疹；游走性關(guān)節(jié)痛疼及淋巴節(jié)腫大，肝脾腫大；周圍血白細(xì)胞明顯增高，核左移，血沉增快，血培養(yǎng)陰性；抗生素治療無(wú)效，皮質(zhì)類固醇激素能使癥狀緩解，但減量或停用激素時(shí)癥狀?？蓮?fù)發(fā)。
[病因和發(fā)病機(jī)制]：
尚不肯定。根據(jù)從許多患者的齒槽中培養(yǎng)出溶血性鏈球菌，某些患者的發(fā)病與預(yù)防接種，花粉，塵?；蚴澄镞^(guò)敏有關(guān)，臨床上多侵犯關(guān)節(jié)和漿膜組織，呈急性炎癥上過(guò)程，具有全身受累的表現(xiàn)及免疫異常，抗生素?zé)o效而腎上皮質(zhì)激素有效，故認(rèn)為是一種感染性變態(tài)反應(yīng)。感染在急性期起一定作用，變態(tài)反應(yīng)則在整個(gè)病程中起作用。
［病理］：
皮損活組織檢查顯示真皮膠原纖維水腫，毛細(xì)血管周圍中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。關(guān)節(jié)滑膜肥厚水腫、細(xì)胞增殖、血管增生、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白沉積。淺表淋巴結(jié)示非特異慢性炎癥。
［流行病學(xué)］：
發(fā)病年齡14-83歲，16－35歲青壯年多發(fā)，男女基本相等。病程2個(gè)月－14年。發(fā)病率：法國(guó)：0.16／10萬(wàn)，日本：0.22／10萬(wàn)，0.34／10萬(wàn)。患病率：日本男女分別為：日本：0.73／10萬(wàn)，1.47／10萬(wàn)。過(guò)敏史占23％。
[臨床表現(xiàn)]
（一）發(fā)熱：見(jiàn)于98％-100％的患者，是最常見(jiàn)、最早見(jiàn)的癥狀，以弛張熱多見(jiàn)，多在39～40℃以上，一日內(nèi)體溫波動(dòng)在2℃以上，偶見(jiàn)高熱稽留數(shù)日。約半數(shù)熱前畏寒，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)年，反復(fù)發(fā)作，抗菌素無(wú)效，激素或非甾體抗炎藥有效。發(fā)熱持續(xù)1～2周后自行消退，熱退后猶如常人，間歇1周至數(shù)周后復(fù)發(fā)。無(wú)明顯毒血癥癥狀。
（二）皮疹：整個(gè)病程中幾乎所有患者會(huì)出現(xiàn)皮疹，常隨發(fā)熱出現(xiàn)，皮疹可“忽隱忽現(xiàn)”短暫存在呈一過(guò)性，隨熱退而消散。多晝隱夜現(xiàn)，有koebner現(xiàn)象，消退后不留痕跡，少數(shù)遺有色素沉著。皮疹的顯現(xiàn)常為發(fā)熱的先兆。發(fā)熱和皮疹是本癥最為突出的臨床表現(xiàn)。皮疹的特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作性，多形性及多變性，皮疹的形態(tài)以散在的點(diǎn)狀和小片紅斑、斑丘疹為多見(jiàn)，可呈猩紅熱樣、麻疹樣、蕁麻疹樣、多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑等多種表現(xiàn)。消退后常不留痕跡或有輕微色素沉著。
（三）關(guān)節(jié)和肌肉癥狀：多較隱匿、發(fā)展緩慢，尤其在兒童患者中易被忽視。經(jīng)累及大關(guān)節(jié)為主，如膝、肘、腕、踝、髖關(guān)節(jié)等，也可侵犯指、趾、頸椎等關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)壓痛、疼痛，腫脹較少。一般無(wú)明顯骨質(zhì)損害。發(fā)熱時(shí)多伴肌肉酸痛，多無(wú)肌酶升高。這些癥狀在發(fā)熱時(shí)發(fā)作或加劇，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周后自行緩解，多數(shù)恢復(fù)正常，個(gè)別病例可遺留關(guān)節(jié)變形。
（四）咽痛：見(jiàn)于50％的患者，發(fā)熱時(shí)伴咽痛者占64％、多在早期出現(xiàn)，做咽拭子培養(yǎng)陰性，抗菌素?zé)o效。
（五）淋巴結(jié)腫大：半數(shù)以上有全身淋巴結(jié)腫大，活檢多為反應(yīng)性增生。以兒童病例為常見(jiàn)。多見(jiàn)于頸部、腋下和腹股溝處，境界清楚無(wú)壓痛。累及腸系膜淋巴結(jié)時(shí)，可致急性腹痛，易誤診為急腹癥，腫大淋巴結(jié)在熱退時(shí)可隨之縮小。
（六）肝脾大：肝大見(jiàn)于33％-39％的患者，脾大見(jiàn)于50％-95％的患者，3/4患者有肝功異常。肝脾腫大時(shí)質(zhì)軟無(wú)壓痛，熱退后可縮小。
（七）其他臨床表現(xiàn)：心臟病變中以心包炎為常見(jiàn)，且多伴胸膜炎（多漿膜腔炎），偶可合并心肌炎。反復(fù)發(fā)作者，少數(shù)病人可發(fā)生內(nèi)臟淀粉樣變，累及腎臟則出現(xiàn)蛋白尿和水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)在腎病綜合征，乃至尿毒癥。神經(jīng)系統(tǒng)累及可出現(xiàn)在腦膜刺激癥狀及腦病的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、抽搐、腦脊液壓力增高及腦電圖改變。5歲以下幼兒長(zhǎng)期發(fā)病者可致生長(zhǎng)發(fā)育障礙。
變應(yīng)性亞敗血癥的中醫(yī)分型
變應(yīng)性亞敗血癥根據(jù)臨床表現(xiàn)有風(fēng)熱犯衛(wèi)型、氣營(yíng)兩燔型、濕熱蘊(yùn)毒型和陰虛內(nèi)熱型等型。
1、風(fēng)熱犯衛(wèi)型
【證見(jiàn)】發(fā)熱惡寒，汗出，頭痛，全身酸痛，咽痛，瘰疬腫痛，口干微渴，關(guān)節(jié)焮腫灼痛，屈伸不利，胸前頸背可見(jiàn)紅色皮疹，隨熱退而消，舌邊尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。本證為外感風(fēng)熱病邪，攻注骨節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，犯及關(guān)節(jié)、皮肉、筋脈，使血脈痹阻，津液凝聚。病在肺衛(wèi)，為實(shí)證;高熱、咽痛、關(guān)節(jié)焮腫灼痛及胸前頸背可見(jiàn)紅色皮疹、隨熱追而消為辨證要點(diǎn)。
2、氣營(yíng)兩燔型
【證見(jiàn)】高熱不退，汗出、小惡寒，渴甚喜冷飲，顏面紅赤，煩躁不安，或神昏譫語(yǔ)，紅斑紅疹.咽痛甚、吞咽困難，關(guān)節(jié)疼痛較甚，溲黃，便干。舌紅苔黃或舌紅絳少苔，脈滑數(shù)或洪數(shù)。本證為熱毒熾盛，氣營(yíng)兩燔，并在氣營(yíng)，為實(shí)證;高熱、神昏及皮膚紅疹及瘀點(diǎn)改變?yōu)楸孀C要點(diǎn)。
3、濕熱蘊(yùn)毒型
【證見(jiàn)】日晡潮熱，四肢沉重酸脹，關(guān)節(jié)灼痛，浮腫或關(guān)節(jié)積液，以下肢為重，全身困乏無(wú)力，咽干口苦，瘰疬不消，納呆惡心，尿黃赤.大便不爽，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。乃為素日過(guò)食膏粱辛辣，脾為濕困，濕熱內(nèi)生，脾胃蘊(yùn)熱，復(fù)感外邪，內(nèi)外相引，熱毒重可生濕，濕邪盛可化熱，濕熱毒交熾，留滯經(jīng)絡(luò)、筋脈、皮肉和骨節(jié)。病在脾胃，為實(shí)證;日晡潮熱、關(guān)節(jié)腫痛積液及四肢沉重酸脹為辨證要點(diǎn)。
4、陰虛內(nèi)熱型
【證見(jiàn)】感受風(fēng)濕熱邪，或感受時(shí)疫毒邪暑濕，或濕熱蘊(yùn)結(jié)日久，以及失治誤治均可導(dǎo)致耗傷津液，致陰血不足，邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，日久也致血脈不利，而致低熱晝輕夜重，盜汗、口干咽燥，手足心熱，面色潮紅，瘰疬腫痛，腰痛酸軟，關(guān)節(jié)熾痛，腿足消瘦，筋骨痿軟，或有肌肉萎縮，斑疹鮮紅，胸痛心悸，小便赤澀，大便干秘，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。病在肝、脾、腎，為虛證;潮熱盜汗、關(guān)節(jié)熾痛、腰背酸軟和筋骨痿軟為辨證要點(diǎn)。
5、幾種特殊類型：
(1)風(fēng)濕熱痹型：
【證見(jiàn)】關(guān)節(jié)疼痛，熾熱紅腫，伴發(fā)熱口渴、煩悶不安，皮疹隱隱，肌肉酸痛，舌質(zhì)紅，舌苔黃燥，脈滑數(shù)。多見(jiàn)于以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀者。
(2)寒濕歷節(jié)型：
【證見(jiàn)】曾有過(guò)不規(guī)則發(fā)熱，發(fā)熱前有輕度咽痛，心悸，全身關(guān)節(jié)痛，時(shí)或游走。
[輔助檢查]
1、血常規(guī)和骨髓檢查：急性發(fā)作或發(fā)熱時(shí)，患者白細(xì)胞總數(shù)均增高：一般（10～20）×109/L、最高達(dá)50×109/L。分類中性粒細(xì)胞增多、核左移。久病者可出現(xiàn)輕到中度貧血：90％-100％ 多為低色素性貧血。 50％血小板增高。骨髓檢查顯示粒細(xì)胞增生，胞漿有毒性顆粒及空泡，提示感染性骨髓象，易被報(bào)告為感染性骨髓像。骨髓培養(yǎng)陰性。高熱時(shí)要有蛋白尿出現(xiàn)，熱退后可消失，持續(xù)不消者應(yīng)考慮腎累及可能。
2、血清鐵蛋白升高：與疾病活動(dòng)正相關(guān)，見(jiàn)于80％以上，可作為本病的參考點(diǎn)，其敏感性特異性分別為74.8％和83.2％。
3、血沉明顯增快、CRP升高，即使在不發(fā)熱期或間歇期亦然。
4、各項(xiàng)血清及免疫學(xué)檢查均無(wú)特異性。病變活動(dòng)期者IgG可增高，血清C反應(yīng)蛋白及粘蛋白的增高常作為活動(dòng)指標(biāo)。
5、滑液呈炎性改變。
6、血培養(yǎng)陰性。
7、類風(fēng)濕因子多為陰性，少數(shù)可為弱陽(yáng)性。
8、肝功能檢查多有不同程度的異常。
[診斷標(biāo)準(zhǔn)]
現(xiàn)無(wú)明顯特異性診斷指標(biāo)，為排除性診斷，實(shí)驗(yàn)室做PET檢查，血沉指標(biāo)等可輔助診斷，骨髓象有時(shí)可正常。高熱、類特異性皮疹、關(guān)節(jié)痛和白細(xì)胞增高，4條中符合3條，并排除其他原因如感染、腫瘤等原因引起發(fā)熱后才能診斷成人斯蒂爾病。
主要條件：1、發(fā)熱≥39℃，并持續(xù)一周以上；2、關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；3、典型皮疹；4、白細(xì)胞增高≥10×109/L，包括中性粒細(xì)胞≥0.80
次要條件：咽痛；淋巴結(jié)腫大和/或脾腫大；肝功能異常；類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性；
排除：
感染性疾病（尤其是敗血癥和傳染性單核細(xì)胞增多癥）；
風(fēng)濕病（尤其是多動(dòng)脈炎，伴有關(guān)節(jié)外征象的風(fēng)濕性血管炎）。
具有以上主要和次要條件的5項(xiàng)或5項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)，其中應(yīng)有至少2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，并排除上述所列疾病者，可確立診斷。
Cush標(biāo)準(zhǔn)：
必備條件 發(fā)熱≥39℃；
關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎；
類風(fēng)濕因子＜1：80；
核抗體＜1：100。
另備下列任何兩項(xiàng)：
血白細(xì)胞≥15×109/L；
皮疹；
胸膜炎或心包炎；
肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大。
Calabro標(biāo)準(zhǔn)：
無(wú)其他原因的高峰熱（39℃或更高），每日-2個(gè)高峰；
關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛或肌痛；
抗核抗體和類風(fēng)濕因子陰性；
本條中至少具有以下2項(xiàng)：類風(fēng)濕皮疹，全身性淋巴結(jié)病，肝腫大，脾腫大，一種心肺表現(xiàn)（胸膜炎、肺炎、心包炎、心肌炎）及中性粒細(xì)胞增高排除其他原因的高熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛。 中醫(yī)治療情況可以參看參考資料。
本病是一種較少見(jiàn)的綜合癥，以兒童為多見(jiàn)。其臨床特點(diǎn)：起病急驟，主要有長(zhǎng)期持續(xù)或間歇性發(fā)熱；反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性皮疹；游走性關(guān)節(jié)痛疼及淋巴節(jié)腫大，肝脾腫大；周圍血白細(xì)胞明顯增高，核左移，血沉增快，血培養(yǎng)陰性；抗生素治療無(wú)效，皮質(zhì)類固醇激素能使癥狀緩解，但減量或停用激素時(shí)癥狀常可復(fù)發(fā)。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病病因尚未完全闡明，多數(shù)患者發(fā)病前有感染史，尤其是鏈球菌和葡萄球菌感染，由于血培養(yǎng)陰性，故一些學(xué)者認(rèn)為與感染性變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。本病診斷主要依據(jù)臨床特點(diǎn)，由于本病尚無(wú)特異性診斷方法，只有排除其它疾病后才能肯定診斷。本病常應(yīng)與敗血癥、風(fēng)濕熱、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病相鑒別。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病主要采用類固醇抗炎藥及非類固醇抗炎藥治療，近年來(lái)也有人應(yīng)用細(xì)胞毒藥物治療，但效果卻不盡人意。
中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，一是認(rèn)為本病屬“溫病”范疇，主要依據(jù)是證見(jiàn)壯熱，發(fā)熱時(shí)煩躁不寧，口不甚渴，斑疹時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)等癥狀為主，病勢(shì)在氣營(yíng)之間徘徊，或是氣營(yíng)兩燔之象。二是認(rèn)為本病應(yīng)歸屬“痹癥”、“厲節(jié)風(fēng)”的范疇，結(jié)合本病關(guān)節(jié)病變以疼痛為主，間有游走或腫脹等特點(diǎn)，認(rèn)為是寒邪為主，可分屬風(fēng)寒也痛、寒濕痹痛范疇。其病機(jī)為寒濕內(nèi)閉，侵襲肌骨，阻滯經(jīng)絡(luò)，格陽(yáng)于外，逼陰于內(nèi)，久之化熱傷陰而成本病。其臨床分型也并非固定不變，常常是熱盛時(shí)處氣營(yíng)兩燔之勢(shì)，熱降之后呈氣陰兩虛之象，故在治療時(shí)必須顧及祛邪，調(diào)正陰陽(yáng)兩方面。
[治療]：
本病尚無(wú)根治方法，但如能及早診斷，合理治療可以控制發(fā)作，防止復(fù)發(fā)，用藥方法同類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
常用的藥物有非甾類抗炎藥（NSAIDS）、糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDS）等。
1.非甾類抗炎藥（NSAIDs）：
急性發(fā)熱炎癥期可首先使用NSAIDs，一般需用較大劑量，病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用1~3個(gè)月，再逐漸減量。定期復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)，注意不良反應(yīng)。常用的NSAIDs詳見(jiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
成人斯蒂爾病患者約有1/4左右經(jīng)合理使用NSAIDs可以控制癥狀，使病情緩解，通常這類患者預(yù)后良好。
2.糖皮質(zhì)激素
對(duì)單用NSAIDs無(wú)效，癥狀控制不好，或減量復(fù)發(fā)者，或有系統(tǒng)損害、病情較重者應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。常用潑尼松0.5~1mg/kg/d。待癥狀控制、病情穩(wěn)定1個(gè)月以后可逐漸減量，然后以最小有效量維持。病情嚴(yán)重者需用大劑量激素（潑尼松≥1.0mg/kg/d），也可用甲基潑尼松龍沖擊治療，通常劑量500-1000mg/次，緩慢靜滴，可連用3天。必要時(shí)1-3周后可重復(fù)，間隔期和沖擊后繼續(xù)口服潑尼松。長(zhǎng)期服用激素者應(yīng)注意感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。及時(shí)補(bǔ)充防治骨質(zhì)疏松的相關(guān)藥物，如抑制破骨細(xì)胞的二磷酸鹽、活性維生素D。
3.改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）
激素仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復(fù)發(fā)者；或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯者應(yīng)盡早加用DMARDs。
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