急診醫(yī)學(xué)/藥疹
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凡對患者有益而用于預(yù)防、診斷、治療的藥物，無論通過任何途徑進入機體后，所引起的皮膚和（或）粘膜損害的不良反應(yīng)，謂之藥疹。為皮膚科急診中常見的病種，占我院皮膚科急診8.7%。
一、病因?qū)W
大多數(shù)藥物都具有引起藥疹的可能性，其中包括中草藥物，但以抗原性較強者引起的最多。常見者為抗生素類，磺胺類，氨基比林、安乃近、保太松、水楊酸果等解熱止痛類，催眠、抗癲癇類，抗毒素等血清類藥物。根據(jù)藥物結(jié)構(gòu)分析，凡帶有苯環(huán)及嘧啶環(huán)的藥物，具有較強的致敏力。此外，對患有先天過敏性疾病的機體及重要器官患有疾病的患者，發(fā)生藥疹的危險性比較大。
二、發(fā)病機理
多數(shù)藥疹的發(fā)病機制不清，大體可分為過敏與非過敏反應(yīng)性機制。
（一）非過敏反應(yīng)性機制 包括有藥物的過量、副作用、直接毒性反應(yīng)、特定性反應(yīng)（idiosyeracy）、Jarish-Hexheimer反應(yīng)、菌群失調(diào)（ecologic imbalance）、向生體性效應(yīng)（bio-trophiceffect）、藥物之間的相互影響等。
（二）過敏反應(yīng)性機制 大多數(shù)藥疹由此機制引起，機理較復(fù)雜。大分子藥物如血清、疫苗、臟器提取物、蛋白制品如酶類等，本身即為全抗原，有致敏作用；但大多數(shù)藥物本身或其代謝產(chǎn)物是小分子物質(zhì)，分子量小于1000，為半抗原，當進入機體內(nèi)與蛋白質(zhì)、多肽等大分子載體發(fā)生不可逆性共價鍵，形成結(jié)合性抗原之后就具有致敏作用。
當機體被藥物性抗原致敏后，再接觸同類抗原時，機體可通過抗體介導(dǎo)的第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型等變態(tài)反應(yīng)，或致敏淋巴細胞Ⅳ型反應(yīng)，或兩類兼有的反應(yīng)，導(dǎo)致皮膚或（及）粘膜出現(xiàn)急性炎癥性反應(yīng)而發(fā)生藥疹。由于藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)的差異性、代謝物的復(fù)雜性，從而藥物抗原決定簇就多而復(fù)雜，此外，個體之間對藥物的反應(yīng)形式又存在著差別，因之，同一種藥物可在不同患者中引起不同類型的皮膚損害。反之，同一類型的皮膚損害也可由不同的藥物所引起。
過敏反應(yīng)性機制引發(fā)的藥疹常有下述特點：①皮疹的發(fā)生與藥量間無直線關(guān)系，并只在少數(shù)人中間出現(xiàn)；②第一次接觸藥物后有4～20天潛伏期，一般為7～10天，以后再接觸該藥時好不再有潛伏期，而在幾分鐘至24h內(nèi)發(fā)?。虎?a href="/w/%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E8%A1%A8%E7%8E%B0" title="臨床表現(xiàn)">臨床表現(xiàn)與藥物的藥理特性無關(guān)，有時可伴有哮喘、關(guān)節(jié)炎、淋巴結(jié)腫大、外周血啫酸粒細胞增多，甚至過敏性休克等過敏反應(yīng)為特點的表現(xiàn)；④與結(jié)構(gòu)相似藥物間可出現(xiàn)交叉反應(yīng)。
三、臨床表現(xiàn)
藥疹可在臨床上模擬任何種皮膚病，現(xiàn)將急診中能見到者，分型敘述于后。
（一）麻疹樣或猩紅熱樣紅斑型藥疹 亦稱發(fā)疹型藥疹。較常見，屬輕型藥疹，可能由第Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)所引起。
1．引發(fā)藥物 多為解熱止痛藥，巴比妥，青霉素，鏈霉素，磺胺等。
2．臨床表現(xiàn)突然發(fā)疹，常同時伴有輕或中度發(fā)熱，中或重度瘙癢。麻疹樣紅斑型藥疹皮膚損害與麻疹酷似，為散在或密集的紅色帽針頭樣后疹，以軀干為多，可泛發(fā)全身。猩紅熱樣型藥疹的損害與猩紅熱相似。初起為細小紅斑，從面、頸、上肢、軀干順序向下發(fā)展，于2～3天可遍布全身并相互融合。面部四肢可出現(xiàn)腫脹，以皺褶處及四肢屈側(cè)為明顯。
3．鑒別診斷 應(yīng)與麻疹、猩紅熱相鑒別。可依據(jù)藥疹的發(fā)熱與發(fā)疹間無傳染病性規(guī)律，無扁桃腺化膿性炎癥、楊莓舌、卡他癥狀及全身嚴重性中毒癥狀幾點而與之鑒別。
（二）固定性紅斑型藥疹 或稱固定性藥疹，屬輕型藥疹，較常見。
1．引發(fā)藥物 常為磺胺類，解熱止痛類，催眠鎮(zhèn)靜類，四環(huán)素，酚酞等。
2．臨床表現(xiàn) 起病急，皮損為孤立性或數(shù)個境界清楚的圓或橢圓形水腫性紅斑，一般不對稱，1～4cm直徑大小，重者紅斑上可出現(xiàn)大皰。有癢感而一般無全身性癥狀。皮損可發(fā)生在皮膚任何部位。位于唇、口周、龜頭、肛門等皮膚粘膜交界部位者，常易出現(xiàn)糜爛或繼發(fā)感染而引起疼痛，此時，患者常來急診。皮損歷1周不退，留有灰黑色色素沉著斑，經(jīng)久不退。再服該藥時，于數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)在原處發(fā)癢，繼而出現(xiàn)同樣損害并向周圍擴大，致使表現(xiàn)為中央色素加深而邊緣潮紅的損害。復(fù)發(fā)時，其他部位可出現(xiàn)新皮損。
（三）蕁麻疹型藥疹 較常見。多由第Ⅰ型及第Ⅲ型，偶由第Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)所引起。
1．引發(fā)藥物 多為青霉素，血清制品，痢特靈，水楊酸鹽，磺胺，普魯卡因等。
2．臨床表現(xiàn) 與急性蕁麻疹相似。也可有高熱、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大、血管性水腫、蛋白尿等血清病樣綜合征樣表現(xiàn)，并可累及內(nèi)臟，甚至發(fā)生過敏性休克。
（四）Stevens-Johson綜合征型藥疹多由Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)引起，屬重型藥疹。
1．引發(fā)藥物 常為磺胺類特別是長效磺胺，巴比妥，保太松等解熱鎮(zhèn)前藥，苯妥英鈉等。
2．臨床表現(xiàn) 發(fā)病急，伴高熱等全身中毒性癥狀。皮損分布廣泛，以水皰、大皰、糜爛與結(jié)痂為主。常位于腔口周圍，并嚴重地侵及粘膜?？沙霈F(xiàn)肝、腎功能障礙并伴發(fā)肺炎等合并癥，病死率5%～10%。
（五）紫癜型藥疹 由Ⅱ或Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)引起。
1．引發(fā)藥物 多為磺胺類，保泰松，消炎痛，苯妥英鈉，巴比妥等。
2．臨床表現(xiàn) 輕者雙小腿出現(xiàn)瘀點或瘀斑，散在或密集，重者四肢、軀干均可累及，甚至伴有粘膜出血，貧血等。Ⅲ型反應(yīng)引起者為血管炎的表現(xiàn)，皮損形態(tài)可自風(fēng)團、丘疹、結(jié)節(jié)，水皰至壞死潰瘍等多種成分，但均有可觸及紫癜性損害（palpable purpura）出現(xiàn)。重者可有腎、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)受累，并伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。
（六）中毒性壞死性表皮松解型藥疹（TEN）為最重型藥疹，一般均在急診中先見到。
1．引發(fā)藥物 磺胺類，水楊酸鹽，保泰松、氨基比林等解熱鎮(zhèn)痛藥，酚酞，青霉素，四環(huán)素，巴比妥，苯妥英鈉等。
2．臨床表現(xiàn) 起病急，伴有高熱、煩躁、嗜睡、抽搐、昏迷等明顯全身中毒癥狀。皮膚表現(xiàn)為表皮全層壞死及表皮下大皰形成。開始時為大片鮮紅斑片，繼而紫褐色，1～2天內(nèi)斑上出現(xiàn)大皰并擴展，副合成幾十厘米大小，呈現(xiàn)出多數(shù)平行性條狀縐紋。大皰極易擦破而出現(xiàn)大片糜爛，類似Ⅱ度燙傷。Nilolsky征（十），同時，口、眼、鼻、上呼吸道、陰部、食管處粘膜，可廣泛受累。粘膜脫落后出現(xiàn)大片糜爛面。疼痛極著。體溫常持續(xù)在40℃上下，歷2～3周不退。心、腎、肝、腦亦常受累。預(yù)后嚴重，病死率25%～50%。多因繼發(fā)感染、肝腎功能障礙、水電解質(zhì)紊亂而死亡。
3．鑒別診斷 需與中毒性休克綜合征（toxic shock syudrome）相鑒別。后者發(fā)生在月經(jīng)來潮期婦女，皮膚雖出現(xiàn)廣泛性紅斑及脫屑，但無大皰出現(xiàn)，亦無疼痛而可鑒別。此外尚須與葡萄球菌性皮膚燙傷樣綜合征相鑒別（staphylococcal scalded skin syndrome,簡稱SSSS），該病全身性中毒反應(yīng)亦明顯，出現(xiàn)全身性紅斑及大皰性損害，但其病變較淺，表皮松解所形成的裂隙在角層下面的顆粒層和棘細胞層上部；而前者則發(fā)生在基底細胞下方。若診斷有困難時，可取水皰表皮進行冰凍切片做HE染色即可鑒別。
（七）剝脫性皮炎型藥疹 可能由Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)或重金屬藥物的直接毒性作用所引起，屬重型藥疹。
1．引發(fā)藥物 多為魯米那，磺胺類，保泰松，苯妥英鈉，對氨基苯甲酸，鏈霉素，金、砷等重金屬。其他如羥吡唑嘧啶（Allopurinol）、甲氧噻吩頭孢菌素（Cefoxitin）、甲氰咪胍、氯喹、異煙肼、硫酰脲（Sulfonylurea）等亦可引起。
2．臨床表現(xiàn) 首次用藥潛伏期長，一般在20天以上。其中部分患者是在發(fā)疹型藥疹基礎(chǔ)上繼續(xù)用藥而發(fā)生。
此型藥疹在發(fā)病開始即有寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀出現(xiàn)。皮損起初表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣型損害，逐漸增重，最終全身皮膚呈現(xiàn)彌漫性潮紅、腫脹，皺褶部位出現(xiàn)水皰、糜爛、滲液、結(jié)痂。灼癢感重；同時，唇、口腔粘膜潮紅、水腫或水皰糜爛、結(jié)痂；眼結(jié)合膜水腫，分泌物多，畏光。全身淺表淋巴結(jié)可腫大。一般于兩周后，紅腫減輕，全身皮膚開始鱗片狀脫屑，手足可呈套狀剝脫，頭發(fā)與甲亦可脫落。病程2～4周。重者可伴發(fā)支氣管肺炎，中毒性肝炎，腎炎，皮膚感染，甚至敗血癥。若處理不當，伴發(fā)水電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)感染時也可危及生命。
（八）光感型藥疹 服藥后需經(jīng)紫外線作用后才出現(xiàn)皮損。分光毒及光過敏性反應(yīng)兩類。
1．誘發(fā)藥物 磺胺類，四環(huán)素，灰黃霉素，酚噻嗪類，萘啶酸，苯海拉明，去敏靈，奎寧，異煙肼，維生素B1，氨甲喋呤等。
2．臨床表現(xiàn)光毒反應(yīng)性損害，可發(fā)生在初次服藥的患者，經(jīng)日曬后2～8h，暴光部位皮膚出現(xiàn)紅斑、水腫或大皰。光過敏反應(yīng)性損害則于暴光后有5～20天致敏潛伏期，以后再暴光時，于數(shù)分至48h內(nèi)發(fā)病。皮損可為紅斑風(fēng)團性損害，也可為丘疹、水腫性斑塊、結(jié)節(jié)、水皰或濕疹樣等多形態(tài)性損害。除暴光部位外，非暴光部位也可發(fā)生。均伴瘙癢。
（九）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）綜合征樣反應(yīng)
1．誘發(fā)SLE的藥物 指能激發(fā)潛在的SLE，或使已出現(xiàn)的SLE癥狀更形加重的藥物。主要為青霉素，磺胺類，保泰松等。臨床表現(xiàn)與SLE相同。停藥后并不能阻止病的發(fā)展。
2．產(chǎn)生SLE的藥物 指具有引起SLE綜合征效能的藥物。主要為肼苯噠嗪，普魯卡因酰胺，異煙肼，苯妥英鈉等。所引起的臨床癥狀與真性SLE相同，但較輕。抗核抗體滴度很高，紅斑狼瘡細胞（十），而抗雙鏈DNA抗體（-），補體總活性值正常。腎與中樞神經(jīng)系統(tǒng)很少受累。停藥后可愈。
四、診斷
由于藥疹臨床類型多，急診工程師要時刻警惕藥疹的可能性，但必須能排除其所模擬之疾病后才能做出正確診斷。又由于急診中見到的藥疹多為過敏反應(yīng)性機制，下述規(guī)律有助于診斷：①有明確服藥史；②初次接觸有一定潛伏期；③皮疹發(fā)生突然，多數(shù)為對稱性分布，進展快，1～2日即可遍及全身，皮疹色鮮紅，伴瘙癢。皮疹與發(fā)熱間無傳染性規(guī)律；④對服用多種藥物的復(fù)雜病例，主要根據(jù)服藥與發(fā)疹兩者在時間上的關(guān)聯(lián)，并參考疹型與誘發(fā)藥物間的規(guī)律進行分析，常能找出致敏藥物。對初次使用之藥物，一般將分析重點限在兩周之內(nèi)；對再次使用者，可限在3天之內(nèi)。
五、藥疹的治療
（一）病因治療盡可能明確病因，立即停用致敏或可疑致敏性藥物，并終身禁用。鼓勵病人多飲水或輸液以加速藥物自體內(nèi)的排出。對由重金屬如砒、金等引起的藥疹，要給與絡(luò)合劑，如二巰基丙醇（BAL）等使之與重金屬離子絡(luò)合后從尿中排出。BAL用法為第1～2日肌內(nèi)注射3mg/kg，每4h一次，第3天改為每6h一次，以后10天內(nèi)每日2次。
（二）對癥及支持療法 對重型藥疹的治療原則為及時搶救，盡早收入院治療。留院觀察時，須加強護理，加強支持療法，嚴防或治療繼發(fā)感染，避免再次發(fā)生交叉過敏性反應(yīng)。
1．抗休克與供氧 對伴發(fā)過敏性休克者要分秒必爭，立即皮下或肌內(nèi)注射1:1000腎上腺素0.3～0.5ml。呼吸困難者予以吸氧，喉頭水腫已堵塞呼吸道時，可考慮氣管切開。
2．激素 對Steveus-Johson綜合征、TEN、重癥剝脫性皮炎型藥疹者，及早使用大劑量糖皮質(zhì)激素為挽救生命的關(guān)鍵措施。用量應(yīng)足以控制臨床癥狀為準。一般用量為相當于強的松60～100mg/d的劑量。不能口服時，以琥拍酸氫化可的松200～400mg或氟美松5～10mg，加在5%～10%葡萄糖500～1000ml，靜脈點滴，8h內(nèi)輸完。待病情穩(wěn)定后可改口服。癥狀控制后應(yīng)盡快減量至停藥。
3．抗組胺藥 選H1受體拮抗劑，如苯海拉明每次mg，每日3次或20mg肌注，每日3次等，對皮肢瘙癢與水腫的緩解有一定效果。
4．維持水電解質(zhì)平衡 注意膠體或蛋白質(zhì)的輸入量，必要時輸血或血漿。
5．預(yù)防及治療感染對大面積表皮脫落者應(yīng)按燒傷對待，要求無菌性操作，包括房屋、床單等的無菌消毒。要及時進行皮膚損害與血液的細菌培養(yǎng)（包括真菌培養(yǎng)）和藥敏試驗，并均須投以與致敏藥物結(jié)構(gòu)無關(guān)的全身性抗生素。
6．伴發(fā)其他臟器損害的處理 如伴有再生障礙性貧血、粒細胞缺乏、血小板減少、溶血性貧血等則按血液病常規(guī)處理。對伴有心、肝、腎等方面的受累時亦應(yīng)按內(nèi)科常規(guī)處理。
7．粘膜損害的處理 可用3%硼酸水清洗結(jié)膜，皮質(zhì)類固醇眼藥滴眼每3h一次。解膜受累時要用抗生素眼藥膏予以保護。要注意保護口腔粘膜損害的清潔，用2%碳酸氫鈉或1%～2%H2O2漱口，必要時應(yīng)請眼科或口腔科醫(yī)師共同處理。
8．皮膚損害的局部治療 選用無刺激、具保護性并有一定收斂作用的藥物，根據(jù)損害的特點進行治療。腫脹明顯或滲液性損害，可用生理鹽水或次醋醋鋁液1:20～1:40進行開放性濕敷，每次min，若已連續(xù)6次后，須停用至少0.5h，才能再次應(yīng)用。滲出一旦停止，即可改用0.5%～1%氫化可的松霜，或硼鋅糊，或30%氧化鋅油。對TEN大面積大皰及糜爛面的治療，以保持局部干燥為宜。可將全身皮膚暴露在無菌布罩內(nèi)，用40W燈泡數(shù)個烘烤，以促進創(chuàng)面干燥。然后用1%龍膽紫或硝酸銀（0.2%）涂面糜爛部位。
（三）對輕型藥疹的治療 一般于停藥后2～7天皮損即可消退。若全身癥狀明顯時，可口服相當于強的松20～40mg/d，皮疹消退后即可停藥或減量。有繼發(fā)感染時給與全身性抗生素治療。局部可用單純撲粉或爐甘石洗劑以止癢消炎，有糜爛滲液時可用濕敷。
（王洪琛）
參考文獻
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