脊柱骨折
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脊柱骨折多見男性青壯年。多由間接外力引起，為由高處跌落時臀部或足著地、沖擊性外力向上傳至胸腰段發(fā)生骨折；少數(shù)由直接外力引起，如房子倒塌壓傷、汽車壓撞傷或火器傷。病情嚴重者可致截癱，甚至危及生命；治療不當(dāng)?shù)膯渭?a href="/w/%E5%8E%8B%E7%BC%A9%E9%AA%A8%E6%8A%98" title="壓縮骨折" class="mw-redirect">壓縮骨折，亦可遺留慢性腰痛。
臨床表現(xiàn)：1、外傷后脊柱局部疼痛，活動受限、畸形、壓痛。2、可有不全或完全癱瘓的表現(xiàn)。如感覺、運動功能喪失、大小便障礙等。
診斷依據(jù)：1、有外傷；2、局部疼痛、活動受限、或癱瘓、壓痛、畸形。3、X線攝片有骨折。
治療原則：1、單純性、穩(wěn)定性骨折，臥硬板床休息及對癥治療。2、不穩(wěn)性骨折、行急診重定，或墊枕逐漸復(fù)位，必要時，手術(shù)植骨內(nèi)固定。3、并發(fā)脊髓損傷，若保守治療無效，行椎板減壓、骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?！ ?/p>
目錄 |
疾病分類
疾病描述
脊柱骨折 十分常見，約占全身骨折的5％—6％，胸腰段記脊柱骨折多見。脊柱骨折可以并發(fā)育脊髓或末尾馬尾神經(jīng)損傷，特別是頸椎骨折，脫位合并有脊髓損傷者，據(jù)報告最高可達70％，能嚴重致殘甚至喪失生命?！ ?/p>
癥狀體征
1、有嚴重外傷病史，如高空墜落，重物撞擊腰背部，塌方事件被泥土、礦石掩埋等。
2、胸腰椎損傷后，主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難，腹膜后血腫刺激了腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀?！ ?/p>
疾病病因
暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因?！ ?/p>
病理生理
每塊脊椎骨分椎體與附件兩部分?？梢詫⒄麄€脊柱分成前、中、后三柱。前柱包含了椎體前2/3，纖維環(huán)的前半部分和前縱韌帶；中柱則包含了椎體的后1/3，纖維環(huán)的后半部分和后縱韌帶；而后柱則包含了后關(guān)節(jié)囊、黃韌帶及脊椎的附件、關(guān)節(jié)突和棘上以及棘間韌帶。中柱和后柱包裹了脊髓和馬尾神經(jīng)，該區(qū)的損傷可以累及神經(jīng)系統(tǒng)，特別是中柱的損傷，碎骨片和髓核組織可以突入椎管的前部，損傷脊髓，因此對每的脊柱骨折病例都必須了解有無中柱損傷。胸腰段脊柱（胸10-腰2）處于兩個生理幅度的交匯處，活動度又大，是應(yīng)力集中之處，因此該處骨折十分常見。 暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。暴力的方向可以通過X、Y、Z軸。脊柱有六種運動：在Y軸上有壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn)：在X軸上有屈、神和側(cè)方移動；在Z軸上則有側(cè)屈和前后方向移動。有三種力量可以作用用于中軸：軸向的壓縮，軸向的牽拉和在橫面上的移動。三種病因不會同時存在，例如軸向的壓縮和軸向的牽拉就不可能同時存在。因此胸腰椎骨折和頸椎骨折可以分別可以有六種類型損傷。
（一）胸腰椎骨折的分類
1、單純性契形壓縮性骨折 這是脊柱前柱損傷的結(jié)果。暴力來自沿著X軸旋轉(zhuǎn)的力量，使脊柱向前屈曲所致，后方的結(jié)構(gòu)很少受影響，椎體通常成契形。該型骨折不損傷中柱，脊柱仍保持其尊穩(wěn)定性。此類骨折通常為高空墜落傷、足、臀部著地，身體猛烈屈曲，產(chǎn)生了椎體前半部分壓縮。
2、穩(wěn)定性爆破型骨折 這是脊柱前柱和中柱損傷的結(jié)果。暴力來自Y軸的軸向壓縮。通常亦為高空墜落傷，足臀部著地，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎體受力最大，因擠壓而破碎，由于不存在旋轉(zhuǎn)力量，脊柱的后柱則不受影響，因而仍保留了脊柱的穩(wěn)定性，但破碎的椎體與椎間盤可以突出于椎管前方，損傷了脊髓而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。
3、不準定性爆破型骨折 這是前、中、后三柱同時損傷的結(jié)果。暴力來自Y軸的軸向壓縮以及順時針的旋轉(zhuǎn)，可能還有沿著Z軸的旋轉(zhuǎn)力量參與，使后柱亦出現(xiàn)斷裂，由于脊柱不穩(wěn)定，會出現(xiàn)創(chuàng)傷后脊柱后突和進行性神經(jīng)癥狀。
4、Chaece 骨折 為椎體水平撕裂性損傷。以往認為暴力來自沿著X軸旋轉(zhuǎn)的力最大，使脊柱過伸而產(chǎn)生損傷，例如從高空仰面落下，著地時背部被物體阻擋，使脊柱過伸，前縱韌帶斷裂，椎體橫形裂開，棘突互相擠壓而斷裂，可以發(fā)生上一節(jié)椎體向后移位。而目前亦有人認為是脊柱屈曲的后果，而屈曲軸則應(yīng)在前縱韌帶的前方，因此認為是脊柱受來自Y軸軸向牽拉的結(jié)果，同時還有沿著X軸旋轉(zhuǎn)力量的參與，這種骨折也是不穩(wěn)定性骨折。臨床上比較少見；
5、屈曲-牽拉型損傷 屈曲軸在前縱韌帶的后方，前柱部分因壓縮力量而損傷，而中、后柱則因牽拉的張力力量而損傷，而中、后柱則因牽拉的張力力量損傷，中柱部分損傷表現(xiàn)為脊椎關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)突脫位，半脫位或骨折，這種損傷往往還有來自Y軸旋轉(zhuǎn)力量的參與，因此這類損傷往往是潛在性不穩(wěn)定型骨折，原因是黃韌帶，棘間韌帶和棘上韌帶都有撕裂。
6、脊柱骨折-脫位 又名移動性損傷。暴力來自Z軸，例如車禍時暴力直接來自背部后方的撞擊，或彎腰工作時，重物高空墜落直接打擊背部，在強大暴力作用下，椎管的對線對位已經(jīng)完全破破壞，在損傷平面，椎沿橫面產(chǎn)生移位，通常三個柱均毀于剪力，損傷平面通常通過椎間盤、同時還有旋轉(zhuǎn)力量的參與，因此脫位程度重于骨折，當(dāng)關(guān)節(jié)突完全脫位時，下關(guān)節(jié)突移至下一節(jié)脊椎骨上關(guān)節(jié)突的前方，互相阻擋，稱關(guān)節(jié)突交鎖，這類損傷極為嚴重的脊椎損傷難免，預(yù)后差。 另外還有一些單純性附件骨折如椎板骨折與黃突骨折，不會沉重脊椎的不穩(wěn)定，稱為穩(wěn)定型骨折，特別是橫突骨折，往往是背部受到撞擊后腰部肌肉猛烈收縮而產(chǎn)生的撕脫性骨折。
（二）頸椎骨折的分類：
1、屈曲型損傷 這是前柱壓縮，后柱牽張損傷的結(jié)果，該暴力系經(jīng)Z軸的矢狀面，產(chǎn)生單純軟組織性，或單純骨性，或為混合性損傷，臨床上常見的有：
（1）前方半脫位（過屈型扭傷）：這是脊椎后柱韌帶破裂的結(jié)果，有完全性與不完全性兩種，完全性的棘上韌帶，棘間韌帶，甚至脊椎關(guān)節(jié)囊和橫韌帶都有撕裂，而不文化性的則僅有棘上陳帶和部分性棘間韌帶撕裂，這種損傷可以有30％—50％的尺發(fā)性脊椎畸形及四肢癱瘓發(fā)生率，因此是一種隱匿型頸椎損傷。
（2）雙側(cè)脊椎肩關(guān)節(jié)脫位：因過渡屈曲后中方柱韌帶斷裂，暴力使脫位的脊椎關(guān)節(jié)突超越至下一個節(jié)段關(guān)節(jié)的前方與上房，椎體脫位程度至少要超過椎體前后徑的1/2，脫位椎體下關(guān)節(jié)突移位于下一個節(jié)段上關(guān)節(jié)突的前方，部分病例可有要關(guān)節(jié)突骨折，但一般骨折片較小，臨床意義不大，該類病例大都有脊髓損傷。
（3）單純性楔（壓縮性）骨折：較為多見。X線側(cè)位片為椎體前緣骨皮質(zhì)嵌插成角或為椎體上緣中板破裂壓縮，該種情況多見于骨質(zhì)疏松者的病理變化除有椎體骨折外，還有不同程度后方韌帶結(jié)構(gòu)破裂。
2、垂直壓縮所致?lián)p傷 暴力系經(jīng)Y軸傳遞，無過屈或過伸力量，例如高空墜物或高臺跳水。
（1）第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折：又名jefferson骨折，X線片上很難發(fā)現(xiàn)骨折線，有時在正位片上看到C1關(guān)節(jié)突雙側(cè)性向外移位，側(cè)位片上看到寰椎前后徑增寬及椎前軟組織腫脹陰影。CT檢查最為清楚，可以清晰地顯示骨折部位、數(shù)量及移位情況，而MRI檢查只能顯示脊髓受損情況。 在治療方面以非手術(shù)治療為主，可以采用持續(xù)顱骨牽引，2周后再上頭頸胸石膏固定3個月。
（2）爆破型骨折：為下頸椎椎體粉碎性骨折，一般多見于C5、C6椎體，破碎的骨折片不同程度凸向椎管內(nèi)，因此癱瘓發(fā)生率可以高達80％，還可以合并有顱腦損傷，椎體骨折粉碎狀，骨折線多為垂直狀骨折片可出來至椎管內(nèi)，還可能發(fā)現(xiàn)有弓骨折。
3、過伸損傷
（1）過伸性脫位：最常發(fā)生于高速駕駛汽車時，因急剎車或撞車，由于慣性作用，頭部撞于擋風(fēng)玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使頭部過渡仰伸接著又過渡屈曲使頸椎發(fā)生嚴重損傷，其病理變化為前縱韌帶破裂，椎間盤水平狀破裂，上一節(jié)椎體前下緣撕脫骨折和后縱韌帶斷裂，損傷的結(jié)果使頸椎向后移動，并有脊柱后毒，使脊髓夾于皺縮的黃韌帶和椎板之間而造成脊髓中央管周圍損傷，部分病例，特別是年老者，原有的下頸椎后方的骨刺可以撞擊脊髓，使受孫脊髓的平面與骨折的平面不符合，本病的特征性體征是額面部有外傷痕跡。
（2）損傷性樞椎椎弓骨折：此型損傷的暴力來自頸部，使頸椎過渡仰伸，在樞椎的后半部形成強大的剪切力量，使樞椎的椎弓不堪忍受而發(fā)生垂直狀骨折，以往多見于被縊死者，故名縊死者骨折。目前多發(fā)生于高速公路上的交通事故。
4、不甚了解機制的骨折 齒狀突骨折：引起齒狀突骨折的機制還不甚了解，暴力可能來自水平方向，從前至后，經(jīng)顱骨而至齒狀突，可能還有好幾種復(fù)合暴力。 齒狀突骨折可以分成三型：
第Ⅰ型，齒狀突尖端撕脫骨折。
第Ⅱ型，齒狀突基部，樞椎體上方橫形骨折。
第Ⅲ型，樞椎體上部骨折，累及樞椎的上關(guān)節(jié)突一側(cè)成為雙側(cè)性。
第Ⅰ型較為穩(wěn)定，并發(fā)癥少，預(yù)后較佳，第Ⅱ型多見，因該處血供不佳，不愈合率高達70％，因此需手術(shù)者多，第Ⅲ型骨折穩(wěn)定性好，血供亦良好，愈合率高，預(yù)后較好?！ ?/p>
診斷檢查
1、檢查時要詳細詢問病史，受傷方式，受傷時姿勢，傷后有無感覺及運動障礙。
2、注意多發(fā)傷，多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹臟器的損傷，要先處理緊急情況，搶救生命。
3、檢查脊柱時暴露面應(yīng)足夠，必須用手指從上至下逐個按壓棘突，如發(fā)現(xiàn)位于中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示后柱已有損傷，胸腰段脊柱骨折?？擅胶笸换?。檢查有無脊髓或馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，如有神經(jīng)損傷表現(xiàn)，應(yīng)機制告訴家屬或陪伴者，并及時記載在病史卡上。
4、影像學(xué)檢查有助于明確診斷，缺點損傷部位，類型和移位情況，X線攝片是首選的檢查方法，老年人感覺遲鈍，胸腰段脊柱骨折往往主訴為下腰痛，單純腰椎攝片會遺漏下胸椎骨折，因此必須注明攝片部位包括下胸椎（T10-12）在內(nèi)，通常要拍攝正側(cè)位兩張片子，必要時加拍斜位片，在斜位片上則可以看到有無椎弓峽部骨折。 由于頸椎前方半頭尾是一種隱匿性損傷，沒有明顯的骨折，普通的X線攝片檢查時很容易疏忽掉而難以診斷。
如果仔細讀片，仍可發(fā)現(xiàn)有四種特征性X線表現(xiàn)：
（1）棘突間間隙增寬。
（2）脊椎間半脫位。
（3）脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失了正常的前凸弧，上述各種表現(xiàn)在屈曲位攝片時更為明顯。
（4）下一節(jié)椎體前上方有微小突起表示有輕微的脊椎壓縮性骨折。 X線檢查有其局限性，它不能顯示出椎管內(nèi)受壓情況，凡有中柱損傷或有神經(jīng)癥狀者均須作CT檢查。CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況，還可顯示出有無碎骨片突出于椎管內(nèi)，并可計算出椎管的前后徑與橫徑損失了多少，CT片不能顯示出脊髓損傷情況，為此必要時應(yīng)作MRI檢查，在MRI片上可以看到椎體骨折出血所致的信號改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號?！ ?/p>
治療方案
急救搬運：脊柱骨折者從受傷現(xiàn)場運輸旨醫(yī)院內(nèi)的急救搬運方式至關(guān)重要，一人抬頭，一人抬腳或用摟抱的搬運方法十分危險，因這些方法會增加脊柱的彎曲，可以將碎骨片向后擠入椎管內(nèi)，加重了脊髓的損傷，正確的方法是采用擔(dān)架，木板甚至門板運送，先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側(cè)，三人用手將傷員平托至門板上，或二三人采用滾動法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動至木板上。 治療 有其他嚴重多發(fā)傷者，應(yīng)優(yōu)先治療技術(shù)損傷，以免救傷員生命為主。
（一）胸腰椎骨折的治療：
1、單純性壓縮性骨折的治療
（1）椎壓縮不到1/5者，或年老體弱不能耐受復(fù)位及固定者可仰臥于硬板床上，骨折部位墊厚枕，使脊柱過伸，同時囑傷員3日后開始腰背部肌鍛煉，開始時臀部左右移動，接著愛國作背伸動作，使臀部離開床面，隨著背肌力量的增加，臀部離開床面的高度逐日增加，3個月后骨折基本愈合，第3個月內(nèi)可以下地少許活動，但仍以臥床休息為主，3個月后逐漸增加下地活動時間。
（2）椎體壓縮高度超過1/5的青少年及中年傷者，采用兩座法過仰復(fù)位，在給予鎮(zhèn)痛劑或局部麻醉后，用兩張桌子，一張較另一張高約25—30cm左右，桌橫放一軟枕，傷員俯臥，頭端置高桌側(cè)，兩手抓住桌邊兩大腿放在低桌上，注意胸骨柄和恥骨聯(lián)合處必須露出，一助手把住傷員兩側(cè)腋部，另一任握住雙側(cè)小腿，以防止傷員墜落，利用懸垂之體重約10分鐘后，即可逐漸復(fù)位，復(fù)位者一手托住髂嵴，另一手捫摸有突的棘突，觀察是否已復(fù)位，如果仍有后突，術(shù)者可用手掌施力于后突的棘突處，使皺褶的前縱韌帶繃緊，壓縮的前半部椎體得以復(fù)位，棘圖重新互相靠攏和后突的消失，提示壓縮的椎體已復(fù)位，復(fù)位后即在此位置包過伸位石膏背心，也可先上石膏后殼，干硬后傷員仰臥在石膏后殼上，包成完整的石膏背心，石膏干透后，鼓勵傷員起床活動，固定時間約3個月，在固定期間，堅持每天作背肌鍛煉，并逐日增加鍛煉時間。 也可以采用雙踝懸吊法，局部麻醉后將傷員移向手術(shù)臺之一端，使其頸部位于臺之邊緣，傷員俯臥，用雙手拉住一靠背椅的靠背，靠背架上有襯墊，傷員的額部托在襯墊上，在踝關(guān)節(jié)部包棉墊，然后在踝部套上牽引帶，利用滑輪裝置將雙下肢逐漸拉高，直至骨盆離開臺面約10cm為止。依靠懸垂的腹部和經(jīng)下肢的縱向牽拉，可使脊柱過伸，后突消失，壓縮成楔狀的椎體即可復(fù)位。復(fù)位的手法同兩桌法，復(fù)位后在此位置包石膏背心。包石膏方法、固定時間與噸位時間約同前。
2、爆裂型骨折的治療，對沒有神經(jīng)癥狀的爆裂型骨折的傷員，經(jīng)CT證實沒有骨塊擠入椎管內(nèi)者，可以采用雙踝懸吊法復(fù)位，因其縱向牽引力較大，比較安全，但需小心謹慎，對有神經(jīng)癥狀和有骨折塊擠入椎管內(nèi)者，不宜復(fù)位，對此類傷員宜經(jīng)側(cè)前方途徑，去除突出椎管內(nèi)的骨折片以及椎間盤組織，然后施行椎體間植骨融合術(shù)，必要時還可置入前路內(nèi)固定物，后柱有損傷者必要時還需作后路內(nèi)固定術(shù)。
3、Chance骨折，屈曲-牽拉型損傷及脊柱移動性骨折-脫位者，都需作經(jīng)前后路復(fù)位及內(nèi)固定器安裝術(shù)。
（二）頸椎骨折的治療
1、對頸椎半脫位病例，在急診時往往難以區(qū)別出是完全性撕裂或不完全性撕裂，為分支產(chǎn)生遲發(fā)性并發(fā)癥，對這類隱匿型頸椎損傷應(yīng)予以石膏固定3個月。雖然韌帶一旦破裂愈合后能否恢復(fù)至原有強度仍有爭論，但早期診斷與固定無疑對減少遲發(fā)性并發(fā)癥有很大的好處。對出現(xiàn)后期頸椎不穩(wěn)定與畸形的病例可采用經(jīng)前路或經(jīng)后路的脊柱融合術(shù)。
2、對穩(wěn)定型的頸椎骨折，例如輕度壓縮的可采用頜枕帶臥位牽引復(fù)位。牽引重量3kg，復(fù)位后用頭頸胸石膏固定3個月，石膏干硬后可起床活動，壓縮明顯的和有雙側(cè)椎肩關(guān)節(jié)脫位的可以采用持續(xù)顱骨牽引復(fù)位再輔以頭頸胸石膏固定，牽引重量3-5kg，必要時可增加到6-10kg，及時攝X線片復(fù)查，如已復(fù)位，可于牽引2-3周后用頭頸胸石膏固定，固定時間約3個月。有四肢癱者及牽引失敗者須行手術(shù)復(fù)位，必要時可切去交鎖的關(guān)節(jié)突以獲得良好的復(fù)位，同時還須安裝內(nèi)固定物。
3、單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位者可以沒有神經(jīng)癥狀，特別是椎管偏大者更能幸免，可以先用持續(xù)骨牽引復(fù)位，牽引重量逐漸增加，從1.5kg開始，最多不能超過10kg，牽引時間約8小時，牽引過程中不宜手法復(fù)位，以免加重神經(jīng)癥狀，復(fù)位困難者仍以手術(shù)為宜，必要時可將上關(guān)節(jié)突切除，并加作頸椎植骨融合術(shù)。
4、對爆破型骨折有神經(jīng)癥狀者，原則上應(yīng)該早期手術(shù)治療，通常采用經(jīng)前路手術(shù)，切除碎骨片，減壓，植骨融合及內(nèi)固定手術(shù)，但該類病例大部病情嚴重，有嚴重并發(fā)傷，必要時需待情況穩(wěn)定后手術(shù)。
5、對過伸性損傷，大都采用非手術(shù)治療，特別是損傷性樞椎椎弓骨折伴發(fā)神經(jīng)癥狀者很少，沒有移位者可采用保守治療，牽引2-3周后上頭頸胸石膏固定3個月，有移位者應(yīng)作頸前路C2-3椎體間植骨融合術(shù)。而對有脊髓中央管周圍損傷者一般采用非手術(shù)治療，有椎管狹窄和脊髓受壓者一般在傷后2-3周時作椎管減壓術(shù)。
6、對第Ⅰ型、第Ⅲ型和沒有移位的第Ⅱ型齒狀突骨折，一般采用非手術(shù)治療，可先用頜枕帶或顱骨牽引2周后上頭頸胸石膏3個月。第Ⅱ型骨折如移位超過4mm者，愈合率極低，一般主張手術(shù)治療，可經(jīng)前路用1—2枚螺釘內(nèi)固定，或經(jīng)后路C1—2植骨及鋼絲捆扎術(shù)?！ ?/p>
疾病預(yù)防
避免創(chuàng)傷?！ ?/p>
用藥安全
1、急救：如傷者仍被瓦礫、土方等壓住時，不要硬拉強暴露在外面的肢體，以防加重血管、脊髓、骨折的損傷。應(yīng)立即將壓在傷者身上的東西搬掉，脊柱骨折時常伴有頸、腰椎骨折。
2、頸椎骨折要用衣物、枕頭擠在頭頸兩側(cè)，使其固定不動。
3、如胸腰脊柱骨折，使傷者平臥在硬板床上，身兩側(cè)用枕頭、磚頭、衣物塞緊，固定脊柱為正直位。搬運時需三人同時工作，具體做法是：三人都蹲在傷者的一側(cè)，一人托肩背，一人托腰臀，一人托下肢，協(xié)同動作，將病人仰臥位放在硬板擔(dān)架上，腰部用衣褥墊起。
4、身體創(chuàng)口部分進行包扎，沖洗創(chuàng)口，止血、包扎。
5、完全或不完全骨折損傷，均應(yīng)在現(xiàn)場做好固定且防治并發(fā)癥，特別要采取最快方式送往醫(yī)院，在護送途中應(yīng)嚴密觀察。
（1）可疑脊柱骨折，脊髓損傷時立即按脊柱骨折要求急救。
（2）運送中用硬板床、擔(dān)架、門板，不能用軟床。禁止1人抱背，應(yīng)2～4人抬，防止加重脊柱、脊髓損傷。
（3）搬運時讓傷者兩下肢靠攏，兩上肢貼于腰側(cè)，并保持傷者的體位為直線。
6、胸、腰、腹部損傷時，在搬運中，腰部要墊小枕頭或衣物。
脊柱骨折吃什么好
脊柱骨折不要吃多肉骨頭因為收稅的骨再生主要依靠骨膜`骨髓作用在增生骨膠原情況下才能充分發(fā)揮。肉骨頭的成分是鈣和磷，而攝入大量的鈣和磷反而會阻礙骨折的早期愈合。要想早期愈合除看醫(yī)生外，應(yīng)適當(dāng)補充新鮮蔬菜，水果豆制品等。
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