急診醫(yī)學(xué)/眩暈

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急診醫(yī)學(xué)

腦血管意外和神經(jīng)系統(tǒng)疾病急診

臨床實(shí)踐中，有時(shí)把“頭昏”和“眩暈”視作同義詞而交互使用。

我們建議把“眩暈”定義為：空間關(guān)系感覺障礙，可表現(xiàn)為角勻速或加速運(yùn)動(dòng)感（旋轉(zhuǎn)感——覺自身旋轉(zhuǎn)或周圍物體旋轉(zhuǎn)）和（或）直線勻速或加速運(yùn)動(dòng)感（包括升降感、傾斜感、其他單向運(yùn)動(dòng)感）。把不穩(wěn)感和頭重腳輕感列為“頭昏”。本文以討論“眩暈”為主，也稍提到“頭昏”。

正常的空間關(guān)系是指身體各部位處于抗重力的最佳平衡狀態(tài)。眩暈時(shí)，病人常跌倒于地。這是由于病人覺地板向上翹時(shí)，為維持其軀體與地面的垂直關(guān)系，人向與地板翹起的另一側(cè)傾斜；其實(shí)，地板并未上翹，結(jié)果因病人傾斜而倒于地。

一、解剖生理

可自神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理和心理生理三方面來(lái)討論機(jī)體平衡的維持。平衡的神經(jīng)調(diào)節(jié)有賴于平衡的三聯(lián)，和皮質(zhì)-皮質(zhì)下的整合作用。

平衡三聯(lián)（equilibriumtriad）由靜-動(dòng)系統(tǒng)、視覺和本體覺組成。

靜-動(dòng)系統(tǒng)（stato-kinetic system）又名迷路-前庭系統(tǒng)（labyrinthine-vestibular system），是機(jī)體維持平衡，和感知機(jī)體與其外界環(huán)境間相互關(guān)系的主要結(jié)構(gòu)。大腦皮質(zhì)的前庭代表區(qū)為顳上回的后上半部，顳-頂交界處，島葉的上部。自內(nèi)耳迷路，經(jīng)前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核、腦干內(nèi)有關(guān)纖維，交叉到對(duì)側(cè)丘腦的腹后外側(cè)核，直到大腦皮質(zhì)前庭代表區(qū)的整個(gè)神經(jīng)通路，稱為“靜-動(dòng)系統(tǒng)”。它把頭的直線和角運(yùn)動(dòng)力，轉(zhuǎn)換成反射地控制體位和運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)沖動(dòng)。

迷路由5個(gè)感覺器官組成：兩個(gè)球狀囊和橢圓囊斑感受頭部的直線運(yùn)動(dòng)。3個(gè)半規(guī)管感受頭部的角加速運(yùn)動(dòng)。耳石是埋于膠質(zhì)中的鈣質(zhì)，由“斑”支持，于靜止和直線運(yùn)動(dòng)時(shí)，耳石由于重力作用而改變其位置。附于半規(guī)管壁的“嵴”為半規(guī)管的感覺受體，管內(nèi)液體的流動(dòng)使這些受體活化。變溫試驗(yàn)（caloric test）中，鼓膜的加溫和冷卻，也可致半規(guī)管內(nèi)的液體流動(dòng)，而活化這些受體。耳石和嵴通過感覺膜的毛細(xì)胞變形而致神經(jīng)沖動(dòng)。此種神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)位于內(nèi)聽道的前庭神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和前庭神經(jīng)，達(dá)腦干的前庭神經(jīng)核。前庭神經(jīng)核又通過前庭-脊髓束、網(wǎng)狀-脊髓束和內(nèi)側(cè)縱束，依次與脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞、小腦和動(dòng)眼神經(jīng)核相連系。這些運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與反射性體位運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；因它們對(duì)眼肌活動(dòng)有強(qiáng)直性影響，故當(dāng)有病時(shí)可表現(xiàn)為眼球震顫。

視覺來(lái)自視網(wǎng)膜與協(xié)調(diào)的眼球活動(dòng)有關(guān)的沖動(dòng)，為機(jī)體提供其軀體的位置、運(yùn)動(dòng)及其與周圍環(huán)境間關(guān)系的信息，利于維持平衡。

本體覺由體位、反射和隨意運(yùn)動(dòng)引起，來(lái)自關(guān)節(jié)和肌肉的本體覺沖動(dòng)，對(duì)維持平衡也很重要。由頸部來(lái)的沖動(dòng)，對(duì)維持頭和身體其他部位相對(duì)位置的平衡，尤其重要。

正常情況下，人們?cè)诓恢挥X中下意識(shí)、反射地進(jìn)行聽覺等空間定向。但當(dāng)正常刺激作用于功能不良的、或過強(qiáng)刺激作用于功能正常的平衡三聯(lián)，引起過強(qiáng)的異常沖動(dòng)進(jìn)入意識(shí)水平而產(chǎn)生眩暈感。

小腦受損是否致眩暈，取決于其受損的具體部位。若小腦半球和（或）蚓部病變不影響到前庭小腦聯(lián)絡(luò)纖維，一般并不致眩暈。但Duncan等報(bào)道兩例確診的后下小腦動(dòng)脈小分支閉塞，致一側(cè)絨球小結(jié)葉病變者，有嚴(yán)重的眩暈。因?yàn)?a href="/index.php?title=%E5%B0%8F%E8%84%91%E8%9A%93&action=edit&redlink=1" class="new" title="小腦蚓（尚未撰寫）" rel="nofollow">小腦蚓部的絨球和小結(jié)葉，在發(fā)生上是前庭系統(tǒng)的一部分。

小腦、腦干中某些神經(jīng)細(xì)胞核團(tuán)，尤其是前庭神經(jīng)核、動(dòng)眼神經(jīng)核、紅核和基底節(jié)，對(duì)各種與空間關(guān)系感覺有關(guān)的信息起重要的整合作用，并調(diào)節(jié)體位（直立和運(yùn)動(dòng)）。當(dāng)異常興奮的空間關(guān)系感覺沖動(dòng)傳入腦干時(shí)，能活化其鄰近的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。當(dāng)影響到迷走神經(jīng)的背運(yùn)動(dòng)核和孤束核時(shí)，可致惡心、嘔吐、流涎、出汗、蒼白、心動(dòng)過緩、血壓下降等。

神經(jīng)系統(tǒng)中，靜-動(dòng)系統(tǒng)極易受累。因前庭神經(jīng)核是腦干中最大的核塊，故在所有神經(jīng)核中，它最易受損。負(fù)責(zé)該區(qū)血供的基底動(dòng)脈分出的深穿支較小，內(nèi)聽動(dòng)脈的迷路支和小腦前下、后下動(dòng)脈均為終動(dòng)脈；所以，只要血管腔突然地、那怕是微小的改變，或因系統(tǒng)血壓下降，均可影響靜-動(dòng)系統(tǒng)功能。其他與平衡有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，因分布較廣，也較易受損。這就可以解釋，為什么在發(fā)熱和貧血等系統(tǒng)性疾病和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)眩暈。

從神經(jīng)解剖角度看，與平衡有關(guān)的傳入系統(tǒng)（平衡三聯(lián)等）、傳出系統(tǒng)（錐體系和錐體外系），及控制此兩系統(tǒng)的腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和小腦中有關(guān)結(jié)構(gòu)等部位，有異常的刺激性病變均可引起眩暈。

從神經(jīng)生理角度看，副交感神經(jīng)系統(tǒng)的張力增高若遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過交感神經(jīng)系統(tǒng)的張力增高時(shí)，就會(huì)引起眩暈發(fā)作。

心理生理機(jī)制在維持平衡和軀體與外界固有的空間關(guān)系中起重要作用。出生后不久，人們就逐漸開始把身體各部分間的關(guān)系相互協(xié)調(diào)起來(lái)，并能覺察到被我們軀體所占有的那部分空間。BrainR把此種整合感覺信息的結(jié)構(gòu)定名為“軀體圖（body schema）”，把人們軀體周圍的空間結(jié)構(gòu)名之為“環(huán)境圖（environmental schema）”。此兩圖動(dòng)態(tài)地相互依存；在每一活動(dòng)中，此兩者都同時(shí)改變。我們自已的運(yùn)動(dòng)和空間物體的運(yùn)動(dòng)總是相對(duì)的。

二、臨床表現(xiàn)

眩暈是門診病人中常見的主訴之一。幾乎每個(gè)人，在一生中早晚均會(huì)有此種體驗(yàn)，有此種癥狀者，在耳科初診病人中占7％，在神經(jīng)外科住院病人中占6.7％。

當(dāng)病人訴述其周圍物體或自身旋轉(zhuǎn)，或向一個(gè)方向運(yùn)動(dòng)時(shí)，在臨床上確定“眩暈”相對(duì)較容易。但病人的敘述往往并不如此明確，而是波動(dòng)感、方向轉(zhuǎn)換感、拉向一側(cè)或拉向地面感，好似有種磁力在吸引樣，地板或墻好像傾斜、下沉或翹起感。查體發(fā)現(xiàn)，閉目時(shí)向一側(cè)過指。這些均為靜-動(dòng)系統(tǒng)受累的特征。

眩暈常伴出汗、蒼白、流涎、惡心、嘔吐。病人常因眼球震顫，而覺得周圍物體好像在節(jié)律地運(yùn)動(dòng)。一般行走時(shí)步履艱難，重者完全不能行走。有些病人因突然眩暈發(fā)作而猝然倒地，開始并不覺得眩暈，倒地后才開始覺眩暈。重者臥床不起，病人發(fā)現(xiàn)只有在某一體位（常為側(cè)臥）、閉眼才能使眩暈、惡心減輕，頭稍活動(dòng)就會(huì)使眩暈加重。Bárány良性體位性眩暈僅發(fā)生于躺下或起坐后幾秒鐘之內(nèi)。輕度病人，只有在行走時(shí)才覺不平衡。稍重，則行走不穩(wěn)，傾向一側(cè)。與眩暈相伴的共濟(jì)失調(diào)（眩暈性共濟(jì)失調(diào)）并非由于肢體和軀干有病，而是由于控制它們的平衡系統(tǒng)有問題。大部分病人各別肢體運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)良好，提示其病變并不在小腦。

眩暈按性質(zhì)可分為兩類：一種是以旋轉(zhuǎn)感為主的“真性眩暈”，另一種是不具明確旋轉(zhuǎn)感的“假性眩暈”。眩暈按神經(jīng)解剖部位又可分為兩類，自內(nèi)耳迷路到前庭神經(jīng)核前（不包括前庭神經(jīng)核）病變所致的周圍性眩暈，和由前庭神經(jīng)核到前庭的皮質(zhì)代表區(qū)間病變所致的中樞性眩暈。真性眩暈多見于靜-動(dòng)系統(tǒng)，尤其是周圍性病變。假性眩暈多見于靜-動(dòng)系統(tǒng)中樞的或靜-動(dòng)系統(tǒng)以外的病變。

中樞性和周圍性眩暈的鑒別：

1.伴隨癥　在周圍性病變中，因前庭和耳蝸結(jié)構(gòu)相近而易同時(shí)受損，故前庭（眩暈）和耳蝸（耳鳴）癥狀相平行。多起病急、眩暈重，常有惡心、嘔吐、多汗等伴隨癥。在腦干病變中，由于腦干中前庭和耳蝸體纖維分開，故此種病人常僅有眩暈而不伴耳鳴；若前庭和耳蝸兩者功能均受累，提示其病變部位廣泛，則常有腦干其他結(jié)構(gòu)受累之臨床表現(xiàn)。

2.眼震方向　垂直性眼球震顫常提示腦干病變。水平向眼球震顫的方向，在中樞性病變中指向病側(cè)，在周圍性病變中則背離病側(cè)。但例外者也不少見，如梅尼埃綜合征等。

3.對(duì)體位試驗(yàn)的反應(yīng)　其眼球震顫，周圍性的有潛伏期（2～20s），持續(xù)時(shí)間短（短于1min），有易疲勞性（若反覆采取誘發(fā)體位，則其眩暈和眼球震顫漸減輕），眼球震顫為單一方向（常為旋轉(zhuǎn)性、背離病灶側(cè)），眩暈嚴(yán)重，發(fā)生于單一誘發(fā)體位；中樞性的無(wú)潛伏期，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（長(zhǎng)于1min），無(wú)易疲勞性，眼球震顫方向隨體位不同而異，眩暈較輕，多個(gè)體位均可誘發(fā)眩暈。

4.其他　中樞性眩暈常伴其他腦干結(jié)構(gòu)受累的臨床表現(xiàn)，如腦神經(jīng)、感覺和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束受累的表現(xiàn)等。

頭昏或其他假性眩暈常被描述為：搖擺感，頭重腳輕，游泳感或在空氣中行走感，覺“頭腦失?！?，跌倒。以焦慮發(fā)作為特征的精神病人常有這種體驗(yàn)。過度換氣可誘發(fā)，同時(shí)有心慌、氣短、震顫和出汗。

假性眩暈的其他癥狀較不肯定，可能有頭痛或壓迫感，尤為受累的耳區(qū)。假性眩暈多為全身疾病的一種表現(xiàn)，如嚴(yán)重貧血時(shí)、體位改變和用力，可能致頭重腳輕、疲乏、無(wú)力。肺氣腫病人，用力時(shí)常伴無(wú)力、頭部特殊感覺；咳嗽時(shí)，可能因回心血量減少而致眩暈，甚至暈厥（咳嗽性暈厥）。高血壓常伴眩暈，可能是由于焦慮，或腦血供障礙。體位性眩暈常由血管運(yùn)動(dòng)反射異常、腦供血障礙所致。常見于老年人，和臥床不起、體弱無(wú)力者。由臥或坐位突然起立時(shí)有搖晃、視物模糊和眼前冒金星，歷時(shí)約幾秒鐘。病人常被迫站立不動(dòng)，扶住附近的物體，直到眩暈緩解或消失。若眩暈伴意識(shí)喪失，則應(yīng)想到暈厥和癲癇等，應(yīng)進(jìn)一步查明其原因。

眩暈常伴眼球震顫，眼球震顫是靜-動(dòng)系統(tǒng)功能異常的重要客觀指標(biāo)。除查體可見到外，尚可用眼球震顫電圖進(jìn)行客觀描記。下列情況有助于腦干源性眩暈的診斷：閉目時(shí)有垂直性眼球震顫，變溫刺激時(shí)無(wú)眼球震顫，閉目時(shí)有其他型眼球斜視。腦干誘發(fā)電位，有利于腦干病變的進(jìn)一步定位診斷。

三、病因

眩暈只是一種臨床表現(xiàn)，可由多種疾病引起，現(xiàn)按系統(tǒng)加以歸類。

（一）靜-動(dòng)系統(tǒng)中任何部位的異常刺激性病變　如梅尼埃病、迷路炎、急和慢性中耳炎累及內(nèi)耳，腦外傷（包括爆震性）累及內(nèi)耳（如圓窗或卵圓窗震破、巖骨骨折），噪音損傷，耳硬化癥，梅毒，迷路血循環(huán)障礙。藥物中毒，如水楊酸鈉、奎寧、苯妥英鈉、三甲雙酮、口服避孕藥、酒精等，氨基糖甙類抗生素，如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉素等。良性發(fā)作性體位性眩暈，流行性眩暈，前庭神經(jīng)元炎，暈動(dòng)病。腦炎（包括腦干腦炎），腦膜炎，蛛網(wǎng)膜炎，腦寄生蟲病。腦血循環(huán)障礙，如頸，或椎-基底動(dòng)脈供血不足，鎖骨下動(dòng)脈偷盜綜合征。聽神經(jīng)瘤，第四腦室腫瘤，小腦膿腫或腫瘤，腦干或大腦（尤為顳、頂葉）占位性病變。多發(fā)性硬化，延髓空洞癥，癲癇，偏頭痛等。

（二）軀體疾病　心律不齊、阿-斯綜合征、低或高血壓（包括體位性低血壓）、頸動(dòng)脈竇過敏。貧血、紅細(xì)胞增多癥。甲狀腺功能低下、糖尿病、低血糖、胰島素瘤、尿毒癥、更年期綜合征。過度換氣、呼吸性堿中毒等。

（三）眼、鼻、口腔疾病　屈光不正、復(fù)視、眼壓異常（青光眼）、齲齒、慢性副鼻竇炎。動(dòng)眼障礙常通過空間定向障礙而致眩暈，當(dāng)病人向麻痹的眼肌側(cè)注視時(shí)有復(fù)視，若注視久后就會(huì)有眩暈感。實(shí)際上，有些正常人，當(dāng)用望遠(yuǎn)鏡注視久后也會(huì)有眩暈感。

（四）功能性疾病　過度疲勞，失眠，神經(jīng)官能癥，癔癥，疑病癥，繼發(fā)性憂郁狀態(tài)等。

有時(shí)，眩暈較難確切地按病因或病變部位分類。有些病因作用于多個(gè)部位而引起眩暈。

四、幾種常見的眩暈

（一）梅尼埃綜合征　據(jù)報(bào)道，其發(fā)病率差別甚大，在眩暈病人中約占9.7％～30％。其特征為反覆發(fā)作性眩暈，突然發(fā)病，眩暈多為旋轉(zhuǎn)性，歷時(shí)幾分鐘到幾小時(shí)，繼以幾天稍不穩(wěn)感，而后有歷時(shí)長(zhǎng)短不定、毫無(wú)癥狀的緩解期。因病變位于周圍的迷路，故眩暈常伴耳鳴，初為低、后為高音調(diào)性耳聾，伴重聽、眼球震顫、惡心、嘔吐。病人喜取病側(cè)朝上的側(cè)臥位，眼球向患側(cè)注視，否則易使眼球震顫和眩暈加重。眼球震顫多為細(xì)微、水平、旋轉(zhuǎn)向，以向健側(cè)注視時(shí)為顯。多發(fā)生于青壯年，20～40歲，老年人少見，兒童和20歲以下罕見。隨年齡增長(zhǎng)、病程的延長(zhǎng)，其耳鳴漸減輕，聽力漸喪失。由于中樞的長(zhǎng)期代償作用，眩暈和眼球震顫漸減輕。常見的病因?yàn)?a href="/w/%E5%8F%98%E6%80%81%E5%8F%8D%E5%BA%94" title="變態(tài)反應(yīng)">變態(tài)反應(yīng)、病毒感染、代謝障礙、血循環(huán)障礙和植物神經(jīng)功能障礙。

（二）前庭神經(jīng)元炎　可能為病毒感染。73％急性起病，85％為真性眩暈，重者可伴跌倒，以后可表現(xiàn)為體位性眩暈。68％病人于起病幾周內(nèi)有自發(fā)性眼球震顫，多為水平或水平旋轉(zhuǎn)性，且常為背離病灶側(cè)。發(fā)病年齡為20～60（平均39）歲。前庭功能單側(cè)減退或喪失者各占67％和13％。一般為良性自限性病程，癥狀和體征分別于起病幾周和幾月內(nèi)消失，也有報(bào)道短到歷時(shí)僅幾天。一般不伴耳蝸癥狀，但也曾有人報(bào)道約30％伴耳蝸癥狀。常見的耳蝸癥狀為耳鳴（40％），耳脹和壓迫感（16％）。一般無(wú)聽力障礙，自覺聽力減退更少見。

有人將本病分為急性和慢性兩型，并認(rèn)為慢性型實(shí)為美尼爾綜合征的開始。本病一般為非復(fù)發(fā)性，可與梅尼埃綜合征相鑒別。

（三）流行性眩暈　本病可能是一種腦干的病毒感染，常呈小流行。發(fā)病年齡以壯年居多，病前多有感染史。臨床表現(xiàn)為突然起病，有眩暈，眼球震顫，無(wú)耳蝸受累的表現(xiàn)，但可有腦干其他結(jié)構(gòu)受累之表現(xiàn)，如其他腦神經(jīng)，和感覺與運(yùn)動(dòng)束受累。自限性病程，一般于6～9天內(nèi)完全恢復(fù)。

（四）良性、發(fā)作性、體位性眩暈　本病極為常見，在眩暈病人中占18％。有人報(bào)道，在睜眼作體位試驗(yàn)所查得的體位性眼球震顫病人中，80％是本病。女較男多，常發(fā)生于50～60歲婦女。眩暈具周圍性、體位性特征。眼球震顫為旋轉(zhuǎn)性或水平旋轉(zhuǎn)性，且具易疲勞性。若令病人采取可誘發(fā)眩暈的體位，一般為3～6s后出現(xiàn)眼球震顫，此潛伏期對(duì)本病具有特征性。呈良性、自限性病程，一般為數(shù)周或數(shù)月，但可復(fù)發(fā)。有些病人唯一的異常體征是體位試驗(yàn)陽(yáng)性；故有人建議，凡疑為本病者均應(yīng)作體位試驗(yàn)，以免漏診。

頭部外傷，耳病，老年，噪音性損傷，及應(yīng)用氨基糖甙類抗生素等均可使橢圓囊的耳石變性，變性的耳石由于重力作用而移位，于是發(fā)生良性、發(fā)作性、體位性眩暈和眼球震顫。

（五）頸性眩暈　是由頸部疾病所致的眩暈。因頸部病變而在神經(jīng)外科的病人中，9％訴為眩暈。其特征是既有頸部疾病的表現(xiàn)，又有前庭-耳蝸系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，變溫試驗(yàn)于此科病人一般均為正常。其病因可能為頸椎病、頸部外傷、枕大孔畸形、后頸部交感神經(jīng)綜合征。

（六）聽神經(jīng)瘤　在所有腦瘤病人中占8％～10％，以前庭神經(jīng)受累的不穩(wěn)感為首發(fā)癥狀者占10％。眩暈常為輕而間歇性（持續(xù)幾周或幾月）。少數(shù)可表現(xiàn)為孤立的發(fā)作，間期正常。后期常有高音調(diào)性耳聾，無(wú)重聽，有不穩(wěn)感，變溫試驗(yàn)反應(yīng)異常，其他腦神經(jīng)麻痹（Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅹ），同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，頭痛，和其他小腦橋腦角腫瘤常見的體征。

應(yīng)注意與引起眩暈的其他疾病相鑒別。但根據(jù)緩慢發(fā)展的病史，多次、仔細(xì)的聽力檢查，小腦橋腦角其他體征的存在，腦脊液壓力和蛋白檢查，內(nèi)聽道X線檢查等，均有助于診斷。對(duì)可疑病例，應(yīng)進(jìn)行同位素腦掃描、CT，甚至核磁共振檢查。仍不能除外者應(yīng)嚴(yán)密隨診觀察。

（七）頭部外傷后眩暈　有顳骨骨折的頭部外傷病人中，約10％～15％有眩暈。若有顳骨巖部縱形骨折（即其骨折線方向與巖部長(zhǎng)軸方向平行）可有輕到中度混合性耳聾、眩暈；若有橫形骨折，則為嚴(yán)重的神經(jīng)性耳聾，眩暈，和前庭功能喪失。有些輕或中度頭部外傷病人的唯一陽(yáng)性檢查所見為眼球震顫電圖描記，閉目時(shí)有眼球震顫。

（八）皮質(zhì)性眩暈-癲癇　顳、頂葉的皮質(zhì)平衡代表區(qū)異常放電可致眩暈。曾有人報(bào)道505例癲癇病人中90例有眩暈。少數(shù)可以眩暈作為癲癇的先兆。個(gè)別病例，眩暈可作為其顳葉癲癇的唯一臨床表現(xiàn)。病灶多于顳葉的后外側(cè)面，或近外側(cè)裂的頂下小葉。病人可表現(xiàn)為：病灶對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)感，或?yàn)槠渲車矬w向反方向的運(yùn)動(dòng)感、急性眩暈、旋轉(zhuǎn)感，有時(shí)僅為不穩(wěn)感，可無(wú)眼球震顫。當(dāng)異常放電擴(kuò)散到嗅覺皮質(zhì)時(shí)可致嗅幻覺，到皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)可致抽搐發(fā)作等癲癇的其他表現(xiàn)。偶爾，眩暈感可為“反射性癲癇”提供刺激，旋轉(zhuǎn)和變溫試驗(yàn)可促發(fā)其癲癇發(fā)作。

腦電圖檢查，尤為應(yīng)用蝶骨電極檢查，顳區(qū)可檢出局灶性棘波灶。但也有10％～15％顳葉癲癇病人的腦電圖正常。

（九）椎-基底動(dòng)脈供血不足　50歲以上有高血壓動(dòng)脈硬化的病人，突然出現(xiàn)眩暈，應(yīng)首先考慮此病。若有腦干其他結(jié)構(gòu)受累的表現(xiàn)，則幾乎可確診。顱腦CT檢查，則更利于確診。

猝倒癥是指發(fā)作性跌倒，無(wú)先兆，且不伴意識(shí)喪失。有些病人以眩暈開始，1/3病人由頸部活動(dòng)所促發(fā)。其機(jī)制是由于錐體交叉區(qū)缺血，而導(dǎo)致一過性四肢癱。

迷路卒中是內(nèi)聽動(dòng)脈或其前庭支血栓形成，表現(xiàn)為急性眩暈、惡心、嘔吐和虛脫。

（十）其他腦血管意外　有人報(bào)告，在腦血管意外住院病人中，82％有眩暈；5％蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，和2％延髓背外側(cè)綜合征病人，以眩暈為首發(fā)癥狀。

（十一）多發(fā)性硬化　5％～12％病人以眩暈為首發(fā)癥狀，30％～50％病人有眩暈癥狀。故對(duì)眩暈病人，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，并應(yīng)作詳盡的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，必要時(shí)作腰穿，查腦脊液免疫球蛋白合成率及IgG組分區(qū)帶，查（視覺、腦干和體感）誘發(fā)電位，必要時(shí)查顱腦CT，甚至顱腦和脊髓核磁共振，并嚴(yán)密觀察病情變化。

（十二）神經(jīng)官能癥　若眩暈發(fā)作不伴眼球震顫，則有非器質(zhì)性之可能。若病人又有過勞、失眠等誘因，并有神經(jīng)官能癥的其他臨床表現(xiàn)，則有利于神經(jīng)官能癥的診斷。

精神-心理因素可影響靜-動(dòng)系統(tǒng)的功能，由于過度換氣所誘發(fā)的植物神經(jīng)功能紊亂，可使自發(fā)性或體位性眼球震顫出現(xiàn)或加重。

五、一般診斷順序

（一）首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史　了解究竟是眩暈還是頭昏，記錄誘發(fā)因素及伴隨癥狀。

（二）軀體檢查　作詳細(xì)的內(nèi)科查體，并作有關(guān)疾?。ㄔ斠姴∫虿糠炙校┫鄳?yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。

（三）鑒別　根據(jù)病史、查體所見等資料，初步定位是中樞性還是周圍性眩暈。

（四）耳科檢查　周圍性眩暈應(yīng)作詳細(xì)的耳科檢查：鼓膜，中耳，內(nèi)耳，電測(cè)聽，旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)，變溫試驗(yàn)，眼震電圖等。

（五）神經(jīng)系統(tǒng)檢查　詳盡的神經(jīng)系統(tǒng)查體，頭顱X線攝片，包括側(cè)位相、乳突相、內(nèi)聽道相、顳骨巖部相，必要時(shí)查腦電圖，視覺、腦干和體感誘發(fā)電位。

（六）體位試驗(yàn)　把病人固定在可調(diào)的傾斜臺(tái)（tilting table）上，若有條件連接心電圖、腦電圖、眼震電圖，必要時(shí)測(cè)血壓。先讓病人仰臥，片刻后囑轉(zhuǎn)頭（向左或右等）。而后病人取仰臥位，調(diào)節(jié)傾斜臺(tái)，于不同角度的頭位作有關(guān)記錄。若有體位性低血壓，則應(yīng)作相應(yīng)的植物神經(jīng)功能檢查及神經(jīng)藥理檢查。

（七）腦脊液檢查　必要時(shí)腰穿，除了解壓力、常規(guī)外，若疑有神經(jīng)系統(tǒng)本身的自身免疫性疾病，則應(yīng)查腦脊液免疫球蛋白合成率、IgG組分區(qū)帶，病毒和其抗體的定量和定性測(cè)定。

（八）顱腦CT　甚至作顱腦CT和NMR，以利進(jìn)一步定位，甚至定性。

六、治療原則

當(dāng)靜-動(dòng)系統(tǒng)及（或）與其有關(guān)系統(tǒng)遭到異常刺激時(shí)就會(huì)發(fā)生眩暈。由于此種興奮在腦干內(nèi)擴(kuò)散，累及其他神經(jīng)結(jié)構(gòu)而致惡心、嘔吐、蒼白、出汗、虛脫等。故治療原則應(yīng)當(dāng)是：①盡可能地找出并治療其原發(fā)疾??；②應(yīng)用使這些系統(tǒng)興奮性降低的藥物，如氨茶堿及苯海拉明等鎮(zhèn)靜、止吐藥物；③破壞內(nèi)耳迷路；④選擇應(yīng)用抗膽堿能藥物、擬腎上腺素能藥物，或抗組胺類藥物。

七、治療措施

很多疾病可引起眩暈，眩暈又可有多種伴隨癥狀，故治療應(yīng)具體病例具體分析。于此，以梅尼埃綜合征為例，介紹一些可能有共性的治療措施。

（一）苯海拉明（Dramamine,Dimenhydrinate）　可減少對(duì)迷路的刺激，每次mg，每天2～3次。

（二）2％賽羅卡因　2～3ml稀釋于20％葡萄糖20ml中，靜脈注射。女性用2ml，男性用3ml，大致相當(dāng)于1mg/kg。注射當(dāng)時(shí)可能會(huì)有耳堵、頭迷糊感，但一般平臥約5min后即消失。對(duì)眩暈、眼球震顫、惡心、嘔吐等，均相當(dāng)有效。

（三）舒必利（Sulpiride）　是一種親精神藥物。它作用于前庭神經(jīng)元和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的突觸?？赡苁峭ㄟ^提高前庭感受閾值，而使其向網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或更高級(jí)中樞發(fā)放的沖動(dòng)減少；所以，它對(duì)周圍性和中樞性眩暈均有效。一般每次mg，每天3次。有人把它用以治療127例外傷性眩暈病人效果良好；且對(duì)前庭反應(yīng)正常或增高病人的療效，較對(duì)前庭反應(yīng)低者的療效為好。未發(fā)現(xiàn)有明顯副作用。

（四）Innovar　是由親精神藥物氟哌啶（Droperidol）與麻醉劑芬太尼（Fentanyl）以50:1相配而成的合劑。據(jù)報(bào)道適用于難治性眩暈，能緩解許多周圍性眩暈病人的癥狀和體征。對(duì)前庭有完全性、暫時(shí)性抑制作用。靜脈注射，一次不超過2ml。一般于靜脈注射后1～10min內(nèi)，眼球震顫消失。對(duì)周圍性眩暈作用較好且持久（大于170min），對(duì)中樞性眩暈作用較差且短暫（短于90min）。副作用不常見，主要有暈厥，疲勞感，可伴短時(shí)期的睡眠；未見到有呼吸抑制、心動(dòng)過緩和錐體外系等副作用。有人主張應(yīng)緩慢靜脈注射，最好事先作好輔助呼吸的準(zhǔn)備。

（五）滅吐靈　有解痙、鎮(zhèn)吐作用?？赏ㄟ^周圍（自胃和十二指腸到嘔吐中樞的傳入沖動(dòng)減少）和中樞（抑制嘔吐中樞）作用，而有效地治療由多種疾病所伴發(fā)的惡心、嘔吐。

曾有人報(bào)道對(duì)梅尼埃綜合征和椎-基底動(dòng)脈供血不足的嘔吐無(wú)效；相反，也曾有大宗報(bào)道，在治療迷路性眩暈中有效。

（六）腎上腺皮質(zhì)類固醇　于美尼爾綜合征急性發(fā)作期可用β-氟美松2～3mg分～4次服用。急性期后，可每3～5日減去1mg。于腎上腺皮質(zhì)類固醇減量期間，為防其反跳，可加用甘草片，6片，每日3次。對(duì)高血壓、糖尿病等不能用腎上腺皮質(zhì)類固醇的病例，可用醋氮酰胺等其他抗水腫藥。

（七）碳酸氫鈉靜脈滴注　5％或7％碳酸氫鈉20～50ml靜脈注射，隔日1次，10次為一療程。對(duì)眼球震顫雖無(wú)明顯抑制作用，但能減輕惡心、嘔吐等植物神經(jīng)受累的臨床表現(xiàn)。用200～500ml靜脈滴注，則效果更好。

（八）抗膽堿能藥物　是一種最有效的抗眩暈劑。它有中樞性和周圍性阻斷乙酰膽堿的功能，降低副交感神經(jīng)的張力。通過使交感和副交感神經(jīng)張力達(dá)到新的平衡，而起到止暈作用。東莨菪堿抗眩暈作用最強(qiáng)，而副作用較小，一次用量以0.6mg為宜。

（九）擬交感藥物　右旋苯丙胺是一種有效的抗眩暈劑。作用中等，持續(xù)約6h。單獨(dú)應(yīng)用時(shí)有煩躁，繼續(xù)應(yīng)用可見血壓升高、心率加快等副作用。但當(dāng)與其他抗眩暈藥物合用時(shí)，可取長(zhǎng)補(bǔ)短，互相抵消副作用，增強(qiáng)其抗眩暈作用。一般以右旋苯丙胺10mg和東莨菪堿0.6mg合用為最宜；也可與非那更合用。

（十）抗組胺類藥物　有人認(rèn)為這是治療迷路性眩暈的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)癥藥物。其抗眩暈機(jī)理可能是通過與效應(yīng)細(xì)胞中“感受器部位”競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，使此種感受器對(duì)組胺不起反應(yīng)；或通過對(duì)中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)乙酰膽堿的拮抗作用。口服1h后起作用，4～6h作用漸減弱。此類藥物有鎮(zhèn)靜的副作用。在妊娠3月以內(nèi)孕婦用后，可能有致畸胎作用。但苯丙胺與東莨菪堿合用無(wú)此副作用，可用于早期孕婦。在治療眩暈中，有用的藥物有下列三組：①乙烯醇胺組：乘暈寧和苯海拉明；②哌嗪組：Cycline，氯苯甲嗪，氯苯丁嗪；③吩噻嗪組：非那更，奮乃靜，三氟拉嗪。

（十一）手術(shù)治療　適用于藥物治療2年以上仍無(wú)效者，主要適用于周圍性眩暈，如美尼爾綜合征等。

1.內(nèi)淋巴減壓術(shù)　適用于梅尼埃綜合征。

2.破壞性手術(shù)　分完全性和選擇性兩種。完全性是把前庭和耳蝸兩部分完全破壞；選擇性是選擇性破壞其前庭部分而保留其耳蝸部分。

完全性破壞性手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能較好且持久地緩解其眩暈。缺點(diǎn)是術(shù)后手術(shù)側(cè)耳全聾。適用于單側(cè)病變，且聽力已嚴(yán)重、持久地受損者。禁用于雙側(cè)病變者。因?yàn)椋瑢?duì)這些病人來(lái)說(shuō)，保留其殘存的聽力極為重要。手術(shù)包括經(jīng)外耳道、經(jīng)耳后的迷路全切除術(shù)，和經(jīng)迷路的第Ⅷ腦神經(jīng)切斷術(shù)。經(jīng)外耳道迷路全切除術(shù)的成功率可達(dá)95％。有人認(rèn)為經(jīng)迷路的第Ⅷ腦神經(jīng)切斷術(shù)最有效。

選擇性破壞性手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是既能防止病人眩暈的進(jìn)一步發(fā)作，又不影響其殘存之聽力。其缺點(diǎn)是由于耳蝸和前庭神經(jīng)終末器官間存在著密切的解剖和功能上的聯(lián)系，故其成功率相對(duì)較低。且對(duì)耳鳴無(wú)效，適用于雙側(cè)病變，或一側(cè)病變而希望保留其殘存的聽力者。

手術(shù)包括中顱窩的前庭神經(jīng)切斷術(shù)，超聲治療（用超聲選擇性破壞其半規(guī)管嵴，而不損傷其考蒂器），冷凍治療（用低溫控針選擇性破壞其內(nèi)耳迷路，而不損傷其耳蝸）。