新生兒顱內(nèi)出血
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顱內(nèi)出血（intractanial hemorrhage）是新生兒常見的嚴(yán)重疾病，也是造成圍生新生兒死亡的主要原因之一。以窒管膜下，腦室內(nèi)出血最長見。
目錄 |
新生兒顱內(nèi)出血診斷
1.病史 孕齡不滿32周，體重不足1500g，易發(fā)生腦室管膜下出血及腦室出血，發(fā)病率可達40%～50%。多發(fā)生于3日以內(nèi)。
2.臨床表現(xiàn) 常無興奮過程，而抑制癥狀明顯，如拒奶、嗜睡、反應(yīng)低下、肌張力低下、擁抱反射消失。經(jīng)常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸節(jié)律不整及呼吸暫停，伴發(fā)紺。晚期出現(xiàn)驚厥及昏迷。面色蒼白、前囪膨隆、雙眼凝視、瞳孔不等或散大固定、光反射消失。
3.輔助檢查
(1)血紅蛋白、血小板、紅細胞壓積下降。凝血酶原時間處長，間接膽紅素增高，血氣分析呈代謝性及呼吸性酸中毒，低氧血癥。
(2)腦脊液：蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)出血，腦脊液呈血性，鏡檢可見皺縮紅細胞。
(3)其它：如動態(tài)觀察前囪及頭圍的變化，顱透照、頭顱B超及CT檢查等均可根據(jù)需要檢測。CT可精確了解病變類型、部位、出血程度，對預(yù)后做出估價，具體分度為：Ⅰ度：腦室管膜下出血；Ⅱ度：腦室出血不伴腦室擴張，以上90%存活；Ⅲ茺：腦室出血伴腦室擴張；Ⅳ充：腦室出血伴腦實質(zhì)出血，其病死率50%?！ ?/p>
新生兒顱內(nèi)出血檢查
【實驗室檢查】
1.血象 出血嚴(yán)重者，可有貧血，血紅蛋白、血小板、血細胞比容下降。
2.血液檢查 生化檢查有 CPK-BB活性增高，血漿血栓素B2和6-酮-前列腺素比值增高有助診斷。血氣分析呈代謝性及呼吸性酸中毒和低氧血癥。其他可有間接膽紅素增高，凝血酶原時間延長等。
3.腦脊液檢查 在蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)出血時可陽性，臨床常因腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)均勻一致的血性腦脊液而提示蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷，表現(xiàn)為均勻血性，皺縮紅細胞，早期腦脊液紅細胞數(shù)量和蛋白含量增高，部分病例白細胞增高，以后腦脊液變?yōu)辄S色和葡萄糖降低。
但是有些病例腦脊液不呈血性，如對硬膜下出血和腦實質(zhì)出血診斷沒有幫助，且有誘發(fā)腦疝可能。因此，腰椎穿刺檢查正常亦不能排除本病，且病情危重時不宜進行此操作。因此不能將腰椎穿刺作為IVH的確診手段。
【輔助檢查】
1.顱透照 顱透照對診斷硬膜下血腫、腦穿通畸形或腦積水有一定意義。
2.頭顱超聲 是診斷IVH的首選方法。床旁連續(xù)頭顱超聲對早產(chǎn)兒IVH的開始時間、出血部位及嚴(yán)重程度提供可靠的信息，而且價廉方便，無須搬動患兒，又無放射線損傷。極低出生體重兒是易發(fā)生IVH的高危人群，應(yīng)常規(guī)進行頭顱超聲的篩查。在生后3天、1周、1個月時各查1次。
通過頭顱超聲可將IVH分為4級。Ⅰ級：出血限于室管膜下，不伴腦室內(nèi)出血。Ⅱ級：不伴腦室擴張的IVH。Ⅲ級：IVH(>50%腦室區(qū)域)伴腦室擴大。Ⅳ級：腦室內(nèi)出血合并腦實質(zhì)出血或腦室周圍出血性梗死。檢測到伴中線移位的大腦表面的硬膜下血腫，對幕上出血的診斷不及CT，對幕下出血的診斷不及MRI。
3.頭顱CT CT是證實IVH的部位和程度的有效手段，對硬膜下出血、后顱凹出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和某些腦實質(zhì)的損害，CT的診斷價值優(yōu)于超聲。但CT不能床旁進行，還有使患兒暴露于放射線的缺點，對后顱凹硬膜下出血和小腦出血的診斷價值不及MRI。
4.頭顱X線攝片 枕骨分離和顱骨骨折可通過頭顱X線攝片證實。
5.經(jīng)顱腦阻抗法 近年來有應(yīng)用經(jīng)顱腦阻抗法(transcephalic cerebral impedance)及Doppler技術(shù)測腦血流速度以檢查顱內(nèi)積液及預(yù)測治療效果。
6.頭圍 連續(xù)觀察頭圍有助于監(jiān)測腦室體積的變化?！ ?/p>
新生兒顱內(nèi)出血治療措施
1.防止繼續(xù)出血，保暖、安靜、活動、給氧，避免嚎哭加重出血，集中護理治療。注意呼吸道通暢，無嘔吐者可摾高上半身15～30度，以減顱壓，有嘔吐者為避免吸入，當(dāng)以平臥、頭偏一側(cè)插胃管喂養(yǎng)為宜。若用靜脈液體量限制在60ml/kg.d，再按嘔吐、心腎功能情況的情加減。給維生素K15mg肌注或靜注每日欠，連用3天，早產(chǎn)兒酌減，加用維生素C，其它止血劑如止血敏等皆可選用，亦可輸小量新鮮血或新鮮冷凍血漿10ml/kl補充凝血基質(zhì)和糾正貧血。
2.對癥處理，煩躁不安、抽搐可促使出血加重，應(yīng)給氯丙嗪每次mg/kg和苯巴比妥鈉每次～8mg/kg交替肌注，第3～4小時一次。癥狀控制后逐漸減量。亦可用負荷量苯巴比妥鈉20mg/kg靜注，以后用維持量2.5mg/kg每12小時一次。如與安定配合，止痙效果更好。如囪門飽滿顱壓明顯增高者，需用脫水劑甘露醇，首劑0.5～0.75g/kg靜推，以扣0.25g/kg一日4次。地塞米松0.5～1mg/kg靜注，一日～4次，有人認為能增加療效。重者可加速悄每次mg/kg，待顱壓降低，腦水腫控制，遂可減量至停藥，一般療程為2～3天。
對于給氧仍有青紫，呼吸微弱、不規(guī)則者，需輔以人工呼吸機、并注意糾正酸中毒，維持良好灌注。
有硬腦膜下血腫時，可多次作硬腦膜下穿刺加液，如3周后積液不干，可手術(shù)摘除積液囊。
3.保護腦組織可給細胞色素C，輔酶A和ATP加入10%葡萄糖液中靜滴，持續(xù)1～2周。此外，谷氨酸、r-氨酪酸，維生素B6、胞二磷膽鹼、腦活素，腦復(fù)康可能對腦細胞功能恢復(fù)有幫助。
新生兒顱內(nèi)出血病因?qū)W
可分兩型：缺氧型是毛細血管因缺氧后滲透性增加而血液滲出，可發(fā)生在出生前，出生時和出生后。損傷型則都發(fā)生在出生時。實際上有相當(dāng)多的顱內(nèi)出血是在缺氧基礎(chǔ)上，在組織失常的情況下才發(fā)生損傷。
抽傷性顱內(nèi)出血都隨出生體重增大而增加，在極低體重兒的難產(chǎn)中顱內(nèi)出血仍是以損傷性為主，而自然分娩中則缺氧性為主，難產(chǎn)中損傷比例明顯高于自然分娩。從出生體重分析，發(fā)生顱內(nèi)出血的基本規(guī)律是體重越小，缺氧性的越多，越大則損傷性的越多，缺氧越重越易損傷。由于新生兒出生第1周內(nèi)凝血因子減少，有出血趨向，可加重顱內(nèi)出血的程度和后果。少數(shù)病例是因維生素K缺乏、顱內(nèi)血管瘤破裂和快速靜注碳酸氫鈉或擴溶劑等的醫(yī)源性出血所引起?！ ?/p>
新生兒顱內(nèi)出血病理改變
所有的腦部缺氧病變都是依向心性發(fā)展，早產(chǎn)兒最易因低氧導(dǎo)致毛細血管損傷，而胎齡越小室管膜下生發(fā)層組織的原始神經(jīng)細胞和僅有一層內(nèi)皮細胞的血管越豐富，這些小血管缺乏結(jié)締組織支持，且呈特有的U型血流方向，對缺氧、高碳酸血癥及酸中毒極敏感，在循環(huán)障礙靜脈壓增高時很易破裂而由室管膜下進入腦室，同時也可從第4腦室溢出進入蛛網(wǎng)膜下腔。近足月者腦室成熟，對缺氧較有抵抗力，而幸免于死者，其白質(zhì)及大腦皮質(zhì)的邊緣部可形成許多空洞。足月兒的大腦皮質(zhì)對缺氧仍較敏感，當(dāng)循環(huán)衰竭或靜脈持續(xù)高壓，白質(zhì)邊緣區(qū)容易發(fā)生梗死或/及出血。脈絡(luò)叢血管破裂可導(dǎo)致腦室內(nèi)出血。
硬腦膜下出血主要由產(chǎn)傷引起的小腦幕或大腦鐮撕裂，大腦大靜脈或大腦上靜脈破裂，血液匯集于腦底部可壓迫延腦，促致死亡。頂骨、枕骨鱗部和顱底骨折常傷及腦神經(jīng)并伴硬腦膜下出血。
硬腦膜外出血很少見，主要是產(chǎn)鉗使顱骨內(nèi)板與硬腦膜分離時腦膜中動脈破裂所致。
新生兒顱內(nèi)出血臨床表現(xiàn)
極度嚴(yán)重者可死于產(chǎn)程中或生后僅有微弱心跳，雖經(jīng)積極復(fù)蘇，最后仍告無效。
多數(shù)病例出生時有窒息，復(fù)蘇好轉(zhuǎn)緩慢，建立呼吸困難，12小時內(nèi)出現(xiàn)大腦皮層受刺激、興奮性增高的癥狀，岧煩躁不安、呻吟、拒乳、單聲哭 叫、體溫不升、擁抱反射亢進、肌震顫、抽搐、凝視、斜視、眼球顫動、兩側(cè)瞳孔大小不等、對光反向消失、呼吸紊亂等，由于新生兒骨縫未合，顱壓增高征狀常不甚明顯，前囪可能緊張，但少隆起和噴射性嘔吐，角弓反張并不多見。繼之，出現(xiàn)皮層抑制癥狀，如嗜睡、昏迷、四肢張力降低、擁抱反射減弱或消失、呼吸不規(guī)則等，重癥和早產(chǎn)兒可無興奮癥狀而僅表現(xiàn)抑制狀態(tài)。一般損傷型顱內(nèi)出血較缺氧性的癥狀出現(xiàn)得早而重，少數(shù)病例在生后2～3天，才顯癥狀，個別維生素K缺乏導(dǎo)致的顱內(nèi)出血可到衙后1～2月才出現(xiàn)癥狀。
輕癥或腦室周圍腦實質(zhì)少量出血的癥狀出現(xiàn)偏晚可以興奮與抑制交替，呈時呆滯、時激惹的跳躍型，易被疏忽。另有一些被稱不為寂靜型的癥狀更少，往往僅有活動少，肌張力低和紅細胞壓積下降等表現(xiàn)而引起注意。近年來在用現(xiàn)代設(shè)備CT開展顱內(nèi)出血檢查時已發(fā)現(xiàn)在正常對照組中檢出有顱內(nèi)出血，說明本病極輕型可以無癥狀崦被遺漏。Burstion等報告一組1500g以下的室管膜下出血早產(chǎn)兒，68%無臨床癥狀。
小腦幕下出血表現(xiàn)為腦干受壓，呼吸循環(huán)障礙，病情較重，大腦出血表現(xiàn)為興奮尖叫、激惹和驚厥，硬腦膜下出血輕癥可無癥狀，重者可有偏癱、局限性抽搐，顱窩下血腫或小腦出血表現(xiàn)為延髓受壓，病情進展很快。
總的來說本病按出血原因、類型、部位和數(shù)量的不同，臨床表現(xiàn)可以相差懸殊，不典型病例的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常常被呼吸功能紊亂、呼吸不規(guī)則所遮蓋?！ ?/p>
新生兒顱內(nèi)出血鑒別診斷
顱內(nèi)出血的腦性缺氧以呼吸淺表不規(guī)則或暫停為多見；而肺性缺氧以氣急、鼻煽和三凹征為主，給氧和啼哭后青紫改善；心性缺氧往往呼吸深度增加，吸氧后青紫如歸。抽搐應(yīng)與窒息缺氧后腦水腫、低糖、低鈣、低鈉、低鎂血癥、維生素B6依賴癥、顱內(nèi)畸形、感染、核黃疸等鑒別。肌張力低下應(yīng)與先天愚型、重癥肌無力，先天性肌弛緩綜合征、心型或肌型糖原累積病等相鑒別。
新生兒顱內(nèi)出血預(yù)防
出生前應(yīng)防止早產(chǎn)及避免窒息。孕婦須絕對臥床以減少子宮收縮，并可用擬β-腎上腺素能類藥物如羥芐麻黃堿（Ritodrine）以推遲分娩。產(chǎn)程中對胎兒進行監(jiān)護，如見宮內(nèi)缺氧及出生時窒息，均及時搶救。分娩時盡量避免產(chǎn)傷，必要時作剖宮產(chǎn)。對可能早產(chǎn)的孕婦，宜在分娩前3天內(nèi)應(yīng)用地塞米松以促進肺成熟及減少呼吸窒息綜合征的危險。預(yù)防出血傾向，可于分娩前10小時緩慢靜注苯巴50mg，并在產(chǎn)前4～15小時頓服維生素K15～30mg。
對＜1500g的未成熟兒生后6小時內(nèi)可用苯巴比妥降低腦代謝率、清除自由基、減少腦血流量，抑制血壓急劇上升。
對于母乳喂養(yǎng)者應(yīng)指導(dǎo)乳母多吃綠葉蔬苯及新鮮水果。對經(jīng)常腹瀉服抗生素者應(yīng)給維生素K50～100μg/天，或每月注射維生素K1mg，患阻塞性黃疸或嬰兒肝炎者，應(yīng)給維持素K1缺乏所致的顱內(nèi)出血?！ ?/p>
新生兒顱內(nèi)出血預(yù)后
首先要診斷明確。輕型顱內(nèi)出血幾乎全部存活，后遺癥0～10%；中型死亡率5%～15%，后遺癥15%～25%；重型死亡率達50%～65%，后遺癥65%～100%。常見的后遺癥有腦積水，腦穿通性囊變，運動和智力障礙、四肢癱瘓、癲癇、肌張力低下等。
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