中醫(yī)婦科/閉經(jīng)

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女子年逾18周歲，月經(jīng)尚未來潮，或月經(jīng)來潮后又中斷6個月以上者，稱為“閉經(jīng)”，前者稱原發(fā)性閉經(jīng)，后者稱繼發(fā)性閉經(jīng)，古稱“女子不月”、“月事不來”、“經(jīng)水不通”、“經(jīng)閉”等。妊娠期、哺乳期或更年期的月經(jīng)停閉屬生理現(xiàn)象，不作閉經(jīng)論，有的少女初潮2年內(nèi)偶爾出現(xiàn)月經(jīng)停閉現(xiàn)象，可不予治療。

本病屬難治之癥，病程較長，療效較差，因此，必要時應(yīng)采用多種方法綜合治療以提高療效。因先天性生殖器官缺如，或后天器質(zhì)性損傷致無月經(jīng)者，因藥物治療難以奏效，不屬本節(jié)討論范圍。

［病因病機(jī)］

發(fā)病機(jī)理主要是沖任氣血失調(diào)，有虛、實兩個方面，虛者由于沖任虧敗，源斷其流；實者因邪氣阻隔沖任，經(jīng)血不通。導(dǎo)致閉經(jīng)的病因復(fù)雜，有先天因素，也有后天獲得，可由月經(jīng)不調(diào)發(fā)展而來，也有因他病致閉經(jīng)者。常見的分型有腎虛、脾虛、血虛、氣滯血瘀、寒凝血瘀和痰濕阻滯。

一、腎虛

先天不足，少女腎氣未充，精氣未盛，或房勞多產(chǎn)，久病傷腎，以致腎精虧損，沖任氣血不足，血海不能滿溢，遂致月經(jīng)停閉。

二、脾虛

飲食不節(jié)，思慮或勞累過度，損傷脾氣，氣血化生之源不足，沖任氣血不充，血海不能滿溢，遂致月經(jīng)停閉。

三、血虛

素體血虛，或數(shù)傷于血，或大病久病，營血耗損，沖任血少，血海不能滿溢，遂致月經(jīng)停閉。

四、氣滯血瘀

七情內(nèi)傷，素性抑郁，或忿怒過度，氣滯血瘀，瘀阻沖任，氣血運(yùn)行受阻，血海不能滿溢，遂致月經(jīng)停閉。

五、寒凝血瘀

經(jīng)產(chǎn)之時，血室正開，過食生冷，或涉水感寒，寒邪乘虛客于沖任，血為寒凝成瘀，滯于沖任，氣血運(yùn)行阻隔，血海不能滿溢，逐致月經(jīng)停閉。

六、痰濕阻滯

素體肥胖，痰濕內(nèi)盛，或脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰濕、脂膜壅塞沖任，氣血運(yùn)行受阻，血海不能滿溢，遂致月經(jīng)停閉。

［辨證論治］

在確診閉經(jīng)之后，尚須明確是經(jīng)病還是他病所致，因他病致閉經(jīng)者先治他病然后調(diào)經(jīng)。

辨證重在辨明虛實或虛實夾雜的不同情況。治療耐，虛證者治以補(bǔ)腎滋腎，或補(bǔ)脾益氣，或補(bǔ)血益陰，以滋養(yǎng)經(jīng)血之源；實證者治以行氣活血，或溫經(jīng)通脈，或祛邪行滯，以疏通沖任經(jīng)脈。本病虛證多實證少，切忌妄行攻破之法，犯虛虛實實之戒。

一、腎虛型

（一）腎氣虛證

主要證候：月經(jīng)初潮來遲，或月經(jīng)后期量少，漸至閉經(jīng)，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，小便頻數(shù)，性欲淡漠，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。

證候分析：腎氣不足，精血衰少，沖任氣血不足，血海不能滿溢，故月經(jīng)初潮來遲，或后期量少，漸至停閉；腎虛不能化生精血，髓海、腰府失養(yǎng)，故頭暈耳鳴，腰酸腿軟；腎氣虛陽氣不足，故性欲淡漠；腎虛不能溫化膀胱，故小便頻數(shù)。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)，也為腎氣虛之征。

治療法則：補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

方藥舉例：大補(bǔ)元煎加丹參、牛膝。

若閉經(jīng)日久，畏寒肢冷甚者，酌加菟絲子、肉桂、紫河車；夜尿頻數(shù)者，酌加金櫻子、覆盆子。

（二）腎陰虛證

主要證候：月經(jīng)初潮來遲，或月經(jīng)后期量少，漸至閉經(jīng)，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，或足跟痛，手足心熱，甚則潮熱盜汗，心煩少寐，顴紅唇赤，舌紅，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。

證候分析：腎陰不足，精血虧虛，沖任氣血虛少，血海不能滿溢，故月經(jīng)初潮來遲，或后期量少，漸至停閉；精虧血少，上不能濡養(yǎng)空竅，故頭暈耳鳴，下不能濡養(yǎng)外府，故腰膝酸軟，或足跟痛；陰虛內(nèi)熱，故手足心熱；熱劫陰液外泄，故潮熱盜汗；虛熱內(nèi)擾心神，則心煩少寐；虛熱上浮，則顴紅唇赤。舌紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)，也為腎陰虛之征。

治療法則：滋腎益陰，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

方藥舉例：左歸丸。

若潮熱盜汗者，酌加青蒿、鱉甲、地骨皮；心煩不寐者，酌加柏子仁、丹參、珍珠母；陰虛肺燥，咳嗽咯血者，酌加白及、仙鶴草。

（三）腎陽虛證

主要證候：月經(jīng)初潮來遲，或月經(jīng)后期量少，漸至閉經(jīng)，頭暈耳鳴，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清長，夜尿多，大便溏薄，面色晦黯，或目眶黯黑，舌淡，苔白，脈沉弱。

證候分析：腎陽虛衰，臟腑失于溫養(yǎng)，精血化生之源不足，沖任氣血不足，血海不能滿溢，故月經(jīng)初潮來遲，或后期量少，漸至停閉；腎陽虛衰，陽氣不布，故形寒肢冷；腎陽虛，不足以溫養(yǎng)體海、外府，故頭暈耳鳴，腰痛如折；腎陽虛膀胱氣化失常，故小便清長，夜尿多；腎陽虛不能溫運(yùn)脾陽，運(yùn)化失司，故大便溏??；腎在色為黑，腎陽虛，故面色晦黯，目眶黯黑。舌淡，苔白，脈沉弱，也為腎陽虛之征。

治療法則：溫腎助陽，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

方藥舉例：十補(bǔ)丸（《濟(jì)生方》）。

熟地、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、丹皮、肉桂、五味子、炮附子、鹿茸

方中鹿茸、炮附子、肉桂溫腎壯陽，填精養(yǎng)血；熟地、山茱萸補(bǔ)腎益精血，更助以山藥資生化之源；少佐以澤瀉、茯苓滲濕利水，丹皮清泄虛火，與溫腎藥配伍，使補(bǔ)而不滯，溫而不燥；五味子助肉桂引火歸原，納氣歸腎。全方溫腎助陽，滋養(yǎng)精血，腎氣旺盛，任沖通盛，月事以時下。

二、脾虛型

主要證候：月經(jīng)停閉數(shù)月，肢倦神疲，食欲不振，脘腹脹悶，大便溏薄，面色淡黃，舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈緩弱。

證候分析：脾虛生化之源虧乏，沖任氣血不足，血海不能滿溢，故月經(jīng)停閉數(shù)月；脾虛運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)盛，故食欲不振，脘腹脹悶，大便溏??；脾主四肢，脾虛中氣不振，故肢倦神疲。舌淡胖，有齒痕，苔白膩，脈緩弱，也為脾虛之征。

治療法則：健脾益氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

方藥舉例：參苓白術(shù)散（《和劑局方》）加當(dāng)歸、牛膝。

人參、白術(shù)、茯苓、白扁豆、甘草、山藥、蓮子肉、桔梗、薏苡仁、砂仁

三、血虛型

主要證候：月經(jīng)停閉數(shù)月，頭暈?zāi)炕ǎ?a href="/w/%E5%BF%83%E6%82%B8%E6%80%94%E5%BF%A1" title="心悸怔忡">心悸怔忡，少寐多夢，皮膚不潤，面色萎黃，舌淡，苔少，脈細(xì)。

證候分析：營血虧虛，沖任氣血衰少，血海不能滿溢，故月經(jīng)停閉；血虛上不能濡養(yǎng)腦髓清竅，故頭暈?zāi)炕?；血虛?nèi)不養(yǎng)心神，故心悸怔忡，少寐多夢；血虛外不榮肌膚，故皮膚不潤，面色萎黃。舌淡，苔少，脈細(xì)，也為血虛之征。

治療法則：補(bǔ)血養(yǎng)血，活血調(diào)經(jīng)。

方藥舉例：小營煎（《景岳全書》）加雞內(nèi)金、雞血藤。

當(dāng)歸、熟地、白芍、山藥、枸杞子、炙甘草

方中熟地、枸杞子、白芍填精養(yǎng)血，山藥、雞內(nèi)金、炙甘草健脾以生血；當(dāng)歸；雞血藤補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)。全方合用，養(yǎng)血為主，兼能活血通絡(luò)。

若血虛日久，漸至陰虛血枯經(jīng)閉者，癥見月經(jīng)停閉，形體羸瘦，骨蒸潮熱，或咳嗽唾血，兩顴潮紅，舌絳苔少，甚或無苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋腎養(yǎng)血，壯水制火，方用補(bǔ)腎地黃湯（《陳素庵婦科補(bǔ)解》）。

熟地、麥冬、知母、黃柏、澤瀉、山藥、遠(yuǎn)志、茯神、丹皮、棗仁、玄參、桑螵蛸、竹葉、龜板、山茱萸

方中知柏地黃丸滋腎陰瀉相火，佐以玄參、龜板、桑螵蛸滋陰潛陽，竹葉、麥冬清心火，遠(yuǎn)志、棗仁寧心神，使心氣下通，胞脈流暢，月事自來矣。

四、氣滯血瘀型

主要證候：月經(jīng)停閉數(shù)月，小腹脹痛拒按；精神抑郁，煩躁易怒，胸脅脹滿，噯氣嘆息，舌紫黯或有瘀點(diǎn)，脈沉弦或澀而有力。

證候分析：氣機(jī)郁滯，氣滯血瘀，瘀阻沖任，血海不能滿溢，故月經(jīng)停閉；瘀阻胞脈，故小腹脹痛拒按；氣機(jī)不暢，故精神抑郁，煩躁易怒，胸脅脹滿，噯氣嘆息。舌紫黯或有瘀點(diǎn)，脈沉弦或澀而有力，也為氣滯血瘀之征。

治療法則：行氣活血，祛瘀通絡(luò)。

方藥舉例：膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）。

當(dāng)歸、赤芍、桃仁、川芎、枳殼、紅花、延胡索、五靈脂、丹皮、烏藥、香附、甘草

方中枳殼、烏藥、香附、延胡索行氣活血止痛；赤芍、桃仁、丹皮、五靈脂活血祛瘀止痛；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)；甘草調(diào)和諸藥。全方行氣活血，祛瘀行滯，故能通絡(luò)。

若煩躁、脅痛者，酌加柴胡、郁金、梔子；挾熱而口干，便結(jié)，脈數(shù)者，酌加黃柏、知母、大黃。

五、寒凝血瘀型

主要證候：月經(jīng)停閉數(shù)月，小腹冷痛拒按，得熱則痛緩，形寒肢冷，面色青白，舌紫黯，苔白，脈沉緊。

證候分析：寒邪客于沖任，與血相搏，血為寒凝致瘀，瘀阻沖任，氣血不通，血海不能滿溢，故經(jīng)閉不行；寒客胞中，血行不暢，“不通則痛”，故小腹冷痛拒按，得熱后血脈暫通，故腹痛得以緩解；寒傷陽氣，陽氣不達(dá)，故形寒肢冷，面色青白。舌紫黯，苔白，脈沉緊，也為寒凝血瘀之征。

治療法則：溫經(jīng)散寒，活血調(diào)經(jīng)。

方藥舉例：溫經(jīng)湯。

若小腹冷痛較劇者，酌加艾葉、小茴香、姜黃；四肢不溫者，酌加制附子、仙靈脾。

六、痰濕阻滯型

主要證候：月經(jīng)停閉數(shù)月，帶下量多，色白質(zhì)稠，形體肥胖，或面浮肢腫，神疲肢倦，心悸氣短，胸脘滿悶，舌淡胖，苔白膩，脈滑。

證候分析：痰濕阻于沖任，占住血海，經(jīng)血不能滿溢，故月經(jīng)數(shù)月不行；痰濕下注，損傷帶脈，故帶下量多，色白質(zhì)稠；痰濕內(nèi)盛，故形體肥胖；痰濕困阻脾陽，運(yùn)化不良，水濕泛溢肌膚，故面浮肢腫，神疲肢倦；痰濕停于心下，清陽不升，故頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，胸脘滿悶。舌淡胖，苔白膩，脈滑，也為痰濕之征。

治療法則：豁痰除濕，活血通經(jīng)。

方藥舉例：丹溪治濕痰方（《丹溪心法》）。

蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、茯苓、滑石、香附、川芎、當(dāng)歸

方中蒼術(shù)、半夏燥濕化痰；白術(shù)、茯苓健脾祛濕；滑石滲利水濕；當(dāng)歸、川芎、香附行，氣活血。痰濕去則沖任、血海自無阻隔，而獲通經(jīng)之效。

若胸脘滿悶者，酌加瓜蔞、枳殼；肢體浮腫明顯者，酌加益母草、澤瀉、澤蘭。