急診醫(yī)學(xué)/脊柱外傷
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脊柱的骨折和脫臼較常見(jiàn)，平常時(shí)期，其發(fā)病率占全身骨折的4.8％～6.63％。在異常情況下，如戰(zhàn)爭(zhēng)、地震時(shí)，其發(fā)病率更高，可達(dá)10.2％～14.8％。
一、脊柱解剖生理上的一些特點(diǎn)在脊柱創(chuàng)傷中的意義
脊柱是人體的中軸，四肢和頭顱均直接或間接附著其上，故身體任何部位的沖擊力或壓力，均可能傳導(dǎo)到脊柱，造成損傷。在診治多發(fā)損傷病人時(shí)，應(yīng)記住這一點(diǎn)，以避免漏診。脊柱有四個(gè)生理弧度，在脊柱的后凸的轉(zhuǎn)換處，受力作用較大，是整個(gè)脊柱中最容易受外力傷害的部位。在椎體間共有23個(gè)堅(jiān)韌而有彈性的椎間盤(pán)，脊柱受傷時(shí)，依據(jù)暴力方向不同，椎間盤(pán)可受壓力而疝入椎管內(nèi)，壓迫脊髓，也可嵌入到下一個(gè)椎體的皮質(zhì)、松質(zhì)骨內(nèi)，甚至引起椎體向四周迸裂，形成爆裂型骨折（bursting fracture）。在頸部，椎體小關(guān)節(jié)間隙近乎水平位，故易向前后或左右脫位，又容易在脫位后自然復(fù)位，所以在臨床上，常常可見(jiàn)到外傷性高位截癱的病例，其X線片顯示頸椎的解剖結(jié)構(gòu)正常。在胸段，小關(guān)節(jié)間隙與水平面幾乎垂直，故極少脫位。在腰部，小關(guān)節(jié)突的排列是一內(nèi)一外，即上關(guān)節(jié)突在外，下關(guān)節(jié)突在內(nèi)，因此腰椎不易發(fā)生單純性脫位和交鎖，除非合并有一側(cè)的關(guān)節(jié)突骨折。第一頸椎寰椎，無(wú)椎體和棘突，寰椎的前部及背部均比較細(xì)，和側(cè)塊相連處尤為薄弱，故局部容易發(fā)生骨折。絕大多數(shù)的脊柱骨折和脫位均發(fā)生在脊柱活動(dòng)范圍大與活動(dòng)度小的變動(dòng)處，此處也正是生理性前凸的后凸的轉(zhuǎn)換處，如頸1～2，頸5～6，胸11～12，腰1～2和腰4～5處的骨折脫臼最為常見(jiàn)，約占脊柱骨折的90％以上，而胸腰段（胸11～腰1、2）的骨折，又約占脊柱骨折的2／3～3／4。
二、脊柱外傷的病因
任何可引起脊柱過(guò)度屈曲、過(guò)度伸展、旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈的暴力，都可造成脊柱損傷。在平常時(shí)期，多數(shù)脊柱骨折和脫位的患者，系由高空墜落，足或臀部著地，上半身的體重加沖力，使脊住過(guò)度屈曲；或高空墜落的重物，落在患者的頭部或肩背部，同樣可引起脊柱過(guò)度屈曲，而造成脊柱的骨折和脫位。一些異常情況，如車(chē)禍、塌方、地震、爆炸、跳水和體育技巧運(yùn)動(dòng)等也是脊柱損傷的常見(jiàn)原因。
三、脊柱骨折的分類(lèi)及病理
傳統(tǒng)的分類(lèi)是根據(jù)致傷的外力進(jìn)行分型的，如屈曲型、伸展型、旋轉(zhuǎn)型和縱向壓力損傷等。這種傳統(tǒng)的分類(lèi)方法并不理想，因?yàn)橐环N外力可以產(chǎn)生一種以上的脊柱損傷，而且老的分類(lèi)法無(wú)助于治療方法選擇。加拿大Armstrong綜合他自已的經(jīng)驗(yàn)和西方一些作者的分類(lèi)，提出按損傷形態(tài)分類(lèi)，將脊柱骨折分成七型。每一型有其特有的損傷特點(diǎn)，并和特定的處理方法相聯(lián)系。新的分類(lèi)方法，使脊柱骨折的治療更加科學(xué)。現(xiàn)將每一型的特點(diǎn)分述如下。
（一）壓縮骨折 前屈或側(cè)屈暴力引起，最常見(jiàn)的為椎體前緣高度減少的前方楔伏骨折（圖73－1）。此外還有側(cè)方壓縮骨折，即椎體兩側(cè)高度不一樣。這些楔伏改變常伴有椎體終板的損傷及椎間盤(pán)的損傷，椎間盤(pán)可被壓進(jìn)椎體內(nèi)。但壓縮骨折的椎體后緣高度不變，有別于爆裂型骨折。
圖73－1 前方壓縮骨折
（二）旋轉(zhuǎn)損傷 X線檢查可見(jiàn)一個(gè)椎體在另一個(gè)椎體上旋轉(zhuǎn)（圖73－2）。有時(shí)可見(jiàn)椎間隙變窄，主要為纖維環(huán)及髓核損傷。下一個(gè)椎體的前緣上角，可被纖維環(huán)撕脫一小片，但椎體高度不變。少數(shù)僅有單純椎間隙變窄，無(wú)纖維環(huán)撕脫。
圖73－2 脊柱旋轉(zhuǎn)損傷
（三）爆裂型骨折 是由沿身體縱軸作用的暴力造成的骨折。椎間盤(pán)被壓入椎體終板，進(jìn)入松質(zhì)骨內(nèi)致傷。椎體由中央“爆炸”樣裂開(kāi)，將骨折片推向四方，有椎體后緣骨折，且有骨折片突入椎管內(nèi)（圖73－3）。椎弓根之間的距離裂開(kāi)、增寬。常合并后方椎板的縱行骨折，前方椎體裂開(kāi)越大，椎板骨折就越明顯（圖73－4）。有時(shí)僅有椎板內(nèi)板骨折，要CT掃描才能發(fā)現(xiàn)。爆裂型骨折又可分成五種：①同時(shí)有上、下終板損傷，伴有椎體后緣骨折片突入椎管，壓迫脊髓，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；②椎體上半部骨折，椎體后方壓縮，有骨折片旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎管內(nèi)，此型最多見(jiàn)；③下方椎體終板損傷；④爆炸型合并有旋轉(zhuǎn)骨折，除有爆裂型骨折特征外，還可見(jiàn)旋轉(zhuǎn)棘突偏歪一側(cè)；⑤爆炸型骨折合并側(cè)方壓縮骨折，骨折線斜行過(guò)椎體，椎弓根距離增寬，椎體兩側(cè)高度不一樣，常伴有多發(fā)橫突骨折，此型最不穩(wěn)定。
圖73－3 爆裂型骨折
圖73－4 椎板縱行骨折
爆炸型骨折的主要特點(diǎn)為：椎弓根間距增寬，椎體后部壓縮，高度變小，及椎體橫徑增寬。幾乎所有爆裂型骨折都具有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
（四）剪力骨折 又稱(chēng)切片狀骨折（slice fracture）。常為屈曲旋轉(zhuǎn)暴力引起，脊椎前、后方所有韌帶均撕裂，可伴有一側(cè)或兩側(cè)小關(guān)節(jié)、橫突及椎弓根的骨折，但椎體骨質(zhì)破壞不明顯，椎體高度不變。但旋轉(zhuǎn)剪力可將下一個(gè)椎體上緣撕脫小片骨質(zhì)，就像刀切下一薄片一樣（圖73－5）。由于所有結(jié)構(gòu)幾乎完全橫斷，骨折高度不穩(wěn)定，病人常常合并完全截癱。X線片可見(jiàn)“切片”狀骨折片和椎間隙增寬的特點(diǎn)。
（五）椎體后部骨折 又稱(chēng)座帶骨折（seat belt fracture）。由Chance于1948年首先描述此骨折，故文獻(xiàn)又常稱(chēng)Chance骨折，為一種屈曲拉伸骨折。典型的損傷機(jī)制為汽車(chē)座帶束于患者腰腹部，當(dāng)高速行駛的汽車(chē)突然減速或撞車(chē)時(shí)，座帶支點(diǎn)以上的軀干屈曲，前沖力還同時(shí)產(chǎn)生一個(gè)向前拉伸的力量（圖73－6）。將椎體由后方向前撕裂，骨折線橫過(guò)椎體、椎弓根和椎板，椎體后部的韌帶完全撕裂（圖73－7）。有時(shí)前縱韌帶亦可撕裂，常合并有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。
圖73－5 旋轉(zhuǎn)剪力作用
圖73－6 座帶骨折機(jī)制
圖73－7 座帶骨折的骨折線
（六）拉伸骨折 又分兩種，屈曲拉伸損傷（圖73－8），Chance骨折亦屬此型。過(guò)伸拉伸損傷，前縱韌帶撕裂，椎體上端略向椎管處移位（圖73－9），常為汽車(chē)從后方撞于腰部引起。
圖73－8 屈曲拉伸損傷
圖73－9 過(guò)伸拉伸損傷
（七）綜合性損傷 如楔狀骨折加椎體后部骨折；爆裂型加椎體后部損傷。
在分類(lèi)時(shí)，需仔細(xì)測(cè)量椎體前后緣的高度，椎弓根之間的距離，椎體的橫徑及棘突間距，并和上、下各一個(gè)椎體的測(cè)量相比較，進(jìn)行準(zhǔn)確分類(lèi)。再根據(jù)分類(lèi)，選擇各自的合適的治療方法。
四、脊柱骨折的治療選擇
我國(guó)對(duì)脊柱骨折的治療有悠久的歷史，1749年出版的中國(guó)醫(yī)學(xué)巨著《醫(yī)宗金鑒》中，對(duì)于治療脊柱損傷的方法和器械的論述已較完善，也是國(guó)內(nèi)外治療脊柱骨折的最早記錄。其中記述的“攀索疊磚”法，就已科學(xué)地采用自身重力牽引及脊柱后伸方法進(jìn)行脊柱骨折的復(fù)位（圖73－10）。在過(guò)去10多年里，在國(guó)外，脊柱骨折的治療發(fā)展很快，1775年脊柱CT掃描的發(fā)展更促進(jìn)了治療的發(fā)展。國(guó)內(nèi)目前還在普遍使用的老式脊突鋼板（Holdworth鋼板）由于不能滿意復(fù)位骨折，而且固定不牢固，術(shù)后病人常殘留腰痛，在北美已棄置不用，為比較先進(jìn)的Harrington手術(shù)法、Lugue手術(shù)法、Galveston手術(shù)法及Steffee或Dick手術(shù)法等所取代。近幾年來(lái)，北京協(xié)和醫(yī)院和國(guó)內(nèi)一些單位也已經(jīng)逐漸開(kāi)展應(yīng)用上述新技術(shù)。
圖73－10 攀索疊磚法
（一）單純楔狀壓縮骨折的治療 輕型的壓縮骨折，可以采用保守治療方法。天津醫(yī)院骨科發(fā)掘我國(guó)古代醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)，創(chuàng)建了“墊枕背伸肌鍛煉法”，是一種可行方法（圖73－11）。具體做法為病人仰臥硬板床上，腰部用塔形枕墊起，墊枕正對(duì)骨折部位，保持脊柱過(guò)伸位。先靜臥2～3天，待骨折處出血停止，疼痛減輕及腹氣脹反應(yīng)消退后即開(kāi)始如圖示方法，逐漸加強(qiáng)鍛煉。病人臥床3個(gè)月，天天堅(jiān)持鍛煉，大部分病人可獲得良好的結(jié)果（圖73－12）。此法的缺點(diǎn)是需較長(zhǎng)時(shí)間的臥床，且對(duì)一些比較嚴(yán)重的壓縮骨折，有時(shí)復(fù)位不夠滿意。我們經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)于椎體前方壓縮50％以上者，特別是青年患者，最好用兩根Harrington棍進(jìn)行手術(shù)或Dick法復(fù)位固定?？梢允构钦劢馄蕪?fù)位，而且術(shù)后兩周即可帶石膏圍腰或支具下地活動(dòng)。
圖73－11 墊枕背伸肌鍛煉法
圖73－12 墊枕背伸鍛煉獲良好結(jié)果
①骨折初時(shí)；②背伸鍛煉3個(gè)月后
（二）旋轉(zhuǎn)型脊柱骨折的治療 用Harrington棍法，不能矯正旋轉(zhuǎn)，最好用Luque棍或Dick法進(jìn)行矯正與固定。兩根“L”型金屬棍，放在棘突基底兩側(cè)，用每一個(gè)椎板下穿過(guò)的Luque鋼絲固定到骨折部位上、下方各三個(gè)椎體椎板上，通過(guò)彎好弧度的Luque棍的杠桿作用和擰緊Luque鋼絲所產(chǎn)生的矯正力，可以矯正旋畸形，并牢固固定骨折。如不合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，1周后即可下地活動(dòng)。
（三）爆裂型骨折的治療 如不合并嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，損傷又在兩周以內(nèi)者，可以用雙Harrington法，撐開(kāi)矯正，或用Dick手術(shù)；可以獲得滿意的結(jié)果（圖73－13）。復(fù)位后需融合相鄰兩個(gè)椎間隙，因?yàn)镃T常顯示在爆裂型骨折中，相鄰的上、下兩個(gè)椎間盤(pán)均有損傷，如不融合，日后取棍后會(huì)出現(xiàn)腰痛。使用本法時(shí)，如前縱韌帶完整，則很容易恢復(fù)椎體前方的高度。但爆裂型骨折存在下述三種情況時(shí)，需行前路減壓術(shù)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較重者；②就診較晚，已兩周以上者（常常10天以上就復(fù)位比較困難）；③脊柱CT掃描顯示已有較大的骨折片突出椎管內(nèi)，使髓腔管變窄超過(guò)30％以上者，預(yù)示后縱韌帶已有明顯損傷，使用后路手術(shù)方法已無(wú)法使骨折片復(fù)位。Kostuik復(fù)習(xí)了日本和多倫多治療脊柱骨折的結(jié)果后證實(shí)，前路減壓術(shù)能使膀胱、肛門(mén)及肢體功能得到更好的恢復(fù)。
圖73－13 爆裂型骨折的治療 ①術(shù)前，骨折脫位；②術(shù)后，側(cè)位；③術(shù)后，正位
前路手術(shù)方法為病人取側(cè)臥位，腰椎骨折由腎切口進(jìn)入，胸腰段骨折則經(jīng)切除第10肋之胸腹聯(lián)合切口進(jìn)入，結(jié)扎節(jié)段血管后，切開(kāi)并向側(cè)方推開(kāi)椎前胸膜壁層，從腰椎側(cè)方向椎體前方剝離骨膜，先掀起骨膜再進(jìn)行骨折的處理，有助于防止血管損傷。然后切除骨折處的椎間盤(pán)，此時(shí)先找出椎間孔前緣，保護(hù)好神經(jīng)和脊髓，再用咬骨鉗咬除病椎骨質(zhì)（保留作植骨用），靠后部分可用電鉆磨（圖73－14之①②）。對(duì)于旋入椎管腔內(nèi)的骨片，可用刮匙將骨片旋轉(zhuǎn)回原來(lái)的部位，減除脊髓的壓迫（圖73－14之③）。直至看到對(duì)側(cè)硬脊膜，然后進(jìn)行植骨。取一段腓骨嵌入植骨，在一助手將脊柱由后向前推頂?shù)耐瑫r(shí)，將腓骨卡入，恢復(fù)椎體前緣高度（圖73－14之④）。然后在植骨塊的兩側(cè)再植入一些松質(zhì)骨。
圖73－14 前路手術(shù)治療旋轉(zhuǎn)型脊柱骨折
①剝離骨膜②咬除病椎骨質(zhì)；③使骨片復(fù)位；④植骨
（四）椎體后部Chance骨折的治療 因后方韌帶完全撕裂，縫隙很大。此型骨折不能用Harrington撐開(kāi)棍法治療，而要用Harrington加壓棍法。在骨折兩側(cè)上下方的兩個(gè)椎體上都放上Harrington加壓鉤，上鉤放在橫突上，下鉤放在椎板下緣或橫突上，然后穿入加壓螺紋棍，擰緊螺母進(jìn)行加壓固定（圖73－15）。應(yīng)特別指出的是，對(duì)于伴有后方椎間隙增寬并有撕脫骨折者，說(shuō)明有椎間盤(pán)損傷，有時(shí)用Harrington加壓術(shù)復(fù)位后，反而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。這是由于加壓時(shí)，損傷的椎間盤(pán)突入椎管內(nèi)壓迫脊髓所致。對(duì)于這樣的骨折，加壓復(fù)位前，應(yīng)將受傷的椎間盤(pán)先行摘除。
圖73－15 椎體后部Chance骨折的治療
（五）切片狀骨折的治療 因?yàn)檫@種骨折伴有整個(gè)韌帶的完全撕裂，且常合并截癱，用Harrington撐開(kāi)棍治療后方間隙反而會(huì)明顯增寬。應(yīng)選用強(qiáng)度較好的Luque或Dick裝置為好，不僅能獲得滿意的復(fù)位（圖73－16①～③），而且固定牢固，術(shù)后即可隨意翻動(dòng)病人，術(shù)后1－2即可讓病人起床坐輪椅活動(dòng)，有利于截癱病人的康復(fù)與護(hù)理。
圖73－16 切片骨折的治療
（六）胸10以上的高位胸椎骨折截癱 由于病人腰部的肌肉完全麻痹，會(huì)發(fā)生麻痹性側(cè)彎和后凸畸形，用Harrington或Luque技術(shù)治療，均不能解決腰椎固定到骨盆上的問(wèn)題，所以都不能維持病人坐姿。由于腰骶部過(guò)度屈伸活動(dòng)，很容易引起斷棍、脫鉤或鋼絲的疲勞斷裂（圖73－17）。目前Galveston手術(shù)是解決這種骨折的最有效的方法。手術(shù)時(shí)作胸3～骶2正中切口，骨膜下剝離T3－4至S1－2、及髂后上嵴及髂骨外板，如Luque方法在T3－4至L5，每個(gè)椎板下穿過(guò)Luque鋼絲。然后將事先彎好生理性胸后凸與腰前凸的兩根金屬棍，用Luque鋼絲從胸3～4一直固定到髂骨坐骨切跡上方內(nèi)外骨板之間。不僅牢固固定了骨折，而且能有效維持病人的坐姿（圖73－18①②）。
圖73－17 高位截癱的固定
圖73－18 Galveston手術(shù)
（葉啟彬 李世英 樂(lè)銅）
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