食管內(nèi)異物
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食管內(nèi)異物(foreign body in oesophagus)是常見急癥之一，可發(fā)生在任何年齡，以老人居多，幼兒次之。因大塊異物可暫時停留在咽下部或食管入口部位狹窄處，可堵塞氣道引起嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命，故必須及時處理。
目錄 |
食管內(nèi)異物的病因
(一)發(fā)病原因
1.病因 食管異物的病因很簡單，98%是由誤咽形成的，但其發(fā)生與病人的年齡、性別、飲食習慣、進食方式、食管有無病變、精神及神志狀態(tài)等諸多因素有關(guān)。
(1)個體因素：
①兒童食管異物的常見原因：A.兒童天性頑皮好動，喜歡把硬幣、證章或其他小物品放入口中，偶有不慎即可被吞入食管;B.吞咽功能不健全，食用帶有骨、刺或核類的食物，不慎咽下;C.進食哭鬧或嬉戲，易將口內(nèi)食物囫圇咽下或?qū)愇镎`咽;D.磨牙不全，食物未經(jīng)很好咀嚼即咽下，造成食管異物。
②成年人食管異物的常見原因：A.飲食過急或進食時精神不集中，使魚刺、雞骨、肉骨被誤咽入食管;B.義齒過松，食物黏性過大或口腔黏膜感覺減退，使義齒脫落，隨食物進入食管;C.睡眠時覺醒程度低下，義齒脫落，誤咽入食管;D.摻雜于食物中的細小核、骨刺被誤咽入食管;E.食管本身存在管腔狹窄、痙攣等疾病;F.吞咽功能失調(diào)，咽部感覺減退而造成誤咽;G.不良勞動習慣，如木工、鞋匠或裝修工將釘、螺絲等含在口中，不慎吞入;H.麻醉未清醒，昏迷或精神病患者，在神志不清時可有誤咽;I.自殺未遂者。
(2)飲食習慣因素：①沿海地區(qū)習慣于將魚、蝦、蔬菜混煮混食，易造成細小魚刺、魚骨誤吞。②北方粽子內(nèi)包有帶核的大棗或帶骨的肉團，易造成誤咽。③北方過節(jié)時習俗在餃子內(nèi)置金屬硬幣，易造成誤咽。
(3)神志因素：在入睡、醉酒、昏迷、麻醉狀態(tài)時易發(fā)生誤吞誤咽。
(4)醫(yī)源性因素：全麻時義齒脫落，鑲牙時牙模脫落，插管時套管脫落等。
(5)疾病因素：①食管自身病變食管腫瘤、食管瘢痕狹窄等，造成食物或較小食物存留。②縱隔病變縱隔腫瘤或膿腫形成占位病變，壓迫食管，造成食管狹窄，易存留食物或細小異物。③神經(jīng)性病變咽反射消失或吞咽反射減退，易造成誤吞誤咽。
2.異物的種類 各種食物、果核、硬幣以及玩具等，凡能進入口內(nèi)的物質(zhì)均有可能成為異物。通常將食管異物分為動物型、植物型、金屬型和化學型四大類。多數(shù)人的報道以動物型異物居多，Nandi等報道動物性異物為84%。由于不同國家、不同地區(qū)的飲食種類各不相同，文化生活習慣差異較大，食管異物的種類與比例也各不相同。在我國北方則以棗核和骨類常見，南方沿江沿海地區(qū)則以魚骨、蝦、貝殼等為主。國外的報道則以骨類、針、錢幣和義齒最為常見。
巨大異物多見于自殺未遂者，這類異物多為金屬型異物，如手表、小型扳手、刀片等。
(二)發(fā)病機制
1.異物停留位置 食管異物絕大多數(shù)停留在頸段食管，尤其是環(huán)咽肌的下方-胸腔入口周圍。文獻報道異物嵌頓于頸段食管占68.8%，食管主動脈弓平面以上者占21%，食管下段者僅有11%。通常在食管無病變的情況下，異物停留部位與其生理狹窄部位相關(guān)，即主要停留于環(huán)咽肌及食管入口、主動脈弓橫跨食管處、左支氣管橫跨食管處和膈食管裂孔。據(jù)國內(nèi)文獻報道統(tǒng)計環(huán)咽肌部異物占50%～58 %;食管入口異物占25%～40%;主動脈弓及左總支氣管壓迫處占10%～20%;膈肌裂孔部異物占3%～5%。出現(xiàn)這種差異的原因是因為在環(huán)咽肌與胸腔入口處的神經(jīng)、血管和肌肉群集，并有氣管、食管通過，在胸腔入口的制約下，造成各種組織排列緊密，使食管在此處最為狹窄，同時食管黏膜皺襞增多、變大，尤其是尖形和不規(guī)則的異物很難通過此處。當異物嵌頓于食管后，局部組織發(fā)生腫脹和痙攣，使異物更難通過和移動。主動脈弓及左總支氣管壓迫處是食管第2個狹窄部位，雖然易造成異物滯留，但因為該處無肌肉和其他纖維組織的收縮、擠壓等影響，使該處的異物停留較環(huán)咽肌與胸腔入口處明顯減少，同時異物停留的時間也較短。若食管有其他疾病，異物則常常停留于相應(yīng)的病理狹窄處，如食管癌、神經(jīng)肌肉疾病、賁門失弛癥和食管良性狹窄等。
2.病理學改變 當異物嵌頓于食管某一部位后，局部即產(chǎn)生炎性反應(yīng)，其輕重視異物有無刺激性、邊緣是否銳利及異物存留時間長短而定。光滑無刺激的異物如硬幣等，可以在食管內(nèi)存留數(shù)月或數(shù)年之久，而食管僅有局部輕度腫脹及炎癥。若為棗核、骨刺等尖銳異物，則異物可刺破黏膜，食管局部可迅速出現(xiàn)炎癥腫脹，繼而發(fā)生潰瘍或穿孔，形成食管周圍炎、縱隔炎和膿腫等。如果此類異物靠近大血管，個別可腐蝕穿破血管壁，發(fā)生致死性大出血。長期存留在食管內(nèi)的異物因長時間的刺激，可產(chǎn)生食管狹窄，其上段食管可擴大或形成憩室。少數(shù)病例可逐步破潰進入氣管，形成氣管-食管瘺。
食管內(nèi)異物的癥狀
食管異物的臨床特征與異物所在部位、大小、性質(zhì)有關(guān)。大多數(shù)患者發(fā)生食管異物后即有癥狀，但Boyd統(tǒng)計有10%左右可無任何癥狀，通常癥狀的嚴重程度與異物的特性、部位及食管壁的損傷程度有關(guān)，特別是異物有無穿破食管壁。其主要臨床特征如下：
1.吞咽困難 吞咽困難與異物所造成的食管梗阻程度有關(guān)。完全梗阻者，吞咽困難明顯，流質(zhì)難以下咽，多在吞咽后立即出現(xiàn)惡心、嘔吐;對于異物較小者，仍能進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。個別病人吞咽困難較輕，甚至沒有任何癥狀，可帶病數(shù)月或數(shù)年而延誤治療。
2.異物梗阻感 在異物偶然進入食管時，一般開始都有氣頂，繼之有異物梗阻在食管內(nèi)的感覺，若異物在頸部食管時則癥狀更為明顯，患者通?？芍赋霎愇镌?a href="/index.php?title=%E8%83%B8%E9%AA%A8%E4%B8%8A%E7%AA%9D&action=edit&redlink=1" class="new" title="胸骨上窩（尚未撰寫）" rel="nofollow">胸骨上窩或頸下部;若異物在胸段食管時可無明顯梗阻感，或只有胸骨后異物阻塞感及隱痛。
3.疼痛 上段食管疼痛最顯著，常位于頸根部中央，吞咽時疼痛加重甚至不能轉(zhuǎn)頸;中段食管疼痛可在胸骨后，有時放射到背后，疼痛不甚嚴重;下段食管疼痛更輕，可引起上腹部不適或疼痛，疼痛常表示食管異物對食管壁的損傷程度，較重的疼痛是異物損傷食管肌層的信號，應(yīng)加以重視。通常光滑的異物為鈍痛，邊緣銳利和尖端異物為劇烈銳痛，食管黏膜損傷常為持續(xù)性疼痛，且隨吞咽運動陣發(fā)加重。有時疼痛最劇烈處可提示異物的停留部位，但其定位的準確性很有限。
4.涎液增多 涎液增多為一常見癥狀，頸段食管異物更為明顯，如有嚴重損傷還可出現(xiàn)血性涎液。在所有患病人群中以兒童涎液增多的癥狀明顯且多見。導(dǎo)致涎液增多的原因是咽下疼痛、吞咽困難和食管堵塞的綜合作用，異物局部刺激也可使分泌增加。一般依據(jù)涎液增多的癥狀，結(jié)合異物病史，可初步推斷異物存留于頸段食管而不在胸段食管。
5.反流癥狀 異物存留食管后可發(fā)生反流癥狀，其反流量取決于異物阻塞食管的程度和食管周圍組織結(jié)構(gòu)的感染狀況，個別病人也可發(fā)生反射性嘔吐。
6.呼吸道癥狀 主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺等。多發(fā)生于嬰幼兒，特別是在食管入口及食管上段的異物。異物較大或尖銳帶刺者，可壓迫喉或損傷黏膜引起炎癥。
嘔吐物的誤吸或異物刺傷喉、氣管壁，使部分異物從食管排斥到氣管，形成所謂遷移性異物。Jackson則認為異物引起咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難等肺部癥狀，有以下4種可能：①分泌物反流誤吸;②異物巨大，壓迫氣管壁;③異物引起鄰近組織感染，向喉和氣管擴散;④食管-氣管瘺。
7.臨床差異 由于不同患者的個體差異，病史特點及異物的類型各不相同，其臨床表現(xiàn)也千差萬別。異物的長期存留，常導(dǎo)致不良后果，即使異物圓鈍光滑，亦可使食管壁黏膜產(chǎn)生充血、腫脹、肉芽形成，致使吞咽困難加重。若為尖銳異物，停留時間長者更易發(fā)生食管周圍感染和侵蝕大血管。由于患者的耐受性不一，因此不能單以癥狀的嚴重程度判斷病情，還應(yīng)結(jié)合其他因素，尤其是異物的類型、停留部位和異物的刺激性等加以判斷。此外，個別病人也可初期癥狀明顯，隨后因異物下滑入胃而癥狀消失。但對于臨床判斷很可能有異物存留者，切不可因尚能進食而疏忽。
據(jù)統(tǒng)計，10%的病人因異物較小、癥狀不明顯而延誤診治。
1.病史分析 吞咽異物的病史對診斷非常重要，有人認為依據(jù)病史和癥狀可初步診斷食管異物，其正確性有時比X線拍片還要可靠。凡患者有明顯的食管異物病史，以后又出現(xiàn)吞咽困難、疼痛或其他癥狀，即應(yīng)懷疑異物存留。
有明確的異物史及程度不一的食管異物癥狀，有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師可據(jù)此判斷異物的存在和停留部位。但嬰幼兒不能直接陳述和表達其癥狀，加之喂養(yǎng)的流質(zhì)食物(牛奶等)易于通過異物停留處，因此可不出現(xiàn)吞咽困難或因出現(xiàn)呼吸道癥狀而延誤診斷。當一些嬰幼兒出現(xiàn)拒食、涎液突然增多、進食后不明原因的嘔吐、煩躁不安，用手搔抓頸部等，應(yīng)想到本病。
采集異物史，應(yīng)注意詢問下列問題：
(1)異物種類：尖銳性食管異物容易刺破和撕裂食管黏膜，甚至食管全層造成食管穿孔，僅刺破黏膜也由于形成壁內(nèi)膿腫而繼發(fā)穿孔;巨大異物也可致食管撕裂;光滑異物長期腐蝕可造成繼發(fā)性穿孔。
(2)強力吞咽因素：咽入異物后，病人幾乎均有用力吞咽食物試圖迫使異物入胃的病史。如果異物未能入胃，則會加大并發(fā)食管穿孔的幾率。
(3)異物存留時間：異物嵌入或嵌頓于食管，長期存留，食管壁可由于異物腐蝕，繼發(fā)感染而致食管穿孔。
(4)癥狀發(fā)展因素：臨床癥狀迅速發(fā)展和加重，常提示可能出現(xiàn)食管破裂穿孔和感染等。
2.體格檢查
(1)喝水檢診法：用于檢診尖形異物嵌頓于頸部食管者。檢查時可囑病人飲水，病人出現(xiàn)吞咽困難和面部痛苦表情有診斷意義。如果尖形異物已刺入食管壁，則上述癥狀加重。并發(fā)頸部炎癥腫脹時，就不應(yīng)再用此法檢查，以免咽下的水流至食管外或進入氣管。
(2)頸部檢診法 位于頸部的食管異物，其相應(yīng)部位有固定壓痛點，轉(zhuǎn)動頸部時疼痛加劇。在胸鎖乳突肌前緣向食管側(cè)方壓迫時有刺痛，壓迫和移動氣管亦有疼痛或使疼痛加重，這些現(xiàn)象對診斷頸部食管異物，尤其是尖銳異物有非常重要的價值。
并發(fā)頸段食管周圍炎、周圍膿腫時，可見頸前下部胸鎖乳突肌前緣附近區(qū)域的皮膚腫脹，可觸及皮下氣腫及腫塊等。對于食管中、下段異物，只有發(fā)生并發(fā)癥時頸部物理檢查才顯得重要，一般無陽性體征。
食管內(nèi)異物的診斷
食管內(nèi)異物的檢查化驗
1.影像學檢查 影像學檢查是判斷有無食管異物及異物停留部位的一種有效的輔助檢查。
(1)X線檢查： X射線對不透光的異物如金屬異物，具有決定性的診斷意義。但某些薄性骨片可因顯影差或體積較小而不能在透視上看出，則行X線正、側(cè)位拍片。值得注意的是文獻中曾有誤將甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨的局限性骨化誤診為骨性異物的報道。
對X射線完全不顯影的異物，可在X線檢查時選用少量鋇劑造影，以便顯示異物，或觀察有無鋇劑停留情況，即可間接判斷異物的存在。鋇劑造影法有直接吞入鋇劑、咽下鋇囊或鋇絮等。鋇為白色藥劑，若大量滯留于異物表面，不僅妨礙食管鏡的觀察，也影響異物的取出，一般應(yīng)盡量避免使用。對疑有食管穿孔者，禁用鋇劑造影，主張采用水溶性對比劑來顯影，其優(yōu)點是稀薄，可自行吸收。
一些間接的放射影像學征象有助于異物的診斷，如椎前軟組織的腫脹增厚、氣管和食管移位、Zenker憩室、上縱隔增寬等。食管穿孔的最常見的初期放射學改變?yōu)槭彻苤車嬗袣怏w。
(2)CT檢查：對X線透光異物的良好顯像效果，使得其應(yīng)用前景增大。Kobayash將CT掃描用于檢查1例13個月的男嬰，其X線檢查均未見異物影。行頸部CT掃描時發(fā)現(xiàn)一紐扣異物影。有文獻報道CT掃描對長期存留的X線透光異物最為合適，能非常清晰地顯示異物的輪廓。有文獻報道曾用CT掃描檢查7例常規(guī)X線片陰性者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3例為魚骨或魚刺，這表明CT掃描對檢測食管細小異物較常規(guī)X線檢查更有價值。
2.食管鏡檢查 食管鏡檢查包括硬性金屬食管鏡和纖維食管鏡檢查，是一種最為可靠的診斷手段。檢查時因可發(fā)生惡心或嘔吐，食管因此而擴大，部分橫位的尖形異物如棗核等可脫落而咽下入胃，使食管鏡檢查看不到異物存留，但若發(fā)現(xiàn)食管局部有損傷或充血腫脹則說明曾有異物存留。通常食管鏡下所見的異物類型為阻塞型、刺入型和混合型，檢查時一經(jīng)發(fā)現(xiàn)異物即予以取出。但在嬰幼兒例外，當食管鏡插入后患兒出現(xiàn)明顯的呼吸困難，此時雖已看清異物也不作一次性取出，應(yīng)立即拔出食管鏡，行氣管插管或做氣管切開術(shù)，呼吸困難緩解后再插入食管鏡取出異物。臨床上還有一小部分病例為埋藏型異物，因異物長時間存留而深埋于食管壁炎性肉芽下，或藏于Zenker憩室中，使檢查者難以發(fā)現(xiàn)異物，對于此類病人除應(yīng)仔細檢查外，還可行CT掃描，必要時可行手術(shù)探查以證實。
食管內(nèi)異物的并發(fā)癥
食管異物并發(fā)癥的發(fā)生與異物的尖銳程度、大小、吞咽過程、異物停留部位及病人的耐受程度有關(guān)。一般誤咽異物24h以后發(fā)病者，以成人多見，兒童少見。有人統(tǒng)計食管異物病期與并發(fā)癥的關(guān)系，結(jié)果如表1所示。
食管異物并發(fā)癥的發(fā)病率為3%～7%，病死率低于1%。通常按部位將并發(fā)癥分為食管內(nèi)并發(fā)癥、食管外并發(fā)癥及呼吸道并發(fā)癥，其中最常見的是食管內(nèi)并發(fā)癥，最危險的是食管外并發(fā)癥中的大血管破裂出血。
1.食管內(nèi)并發(fā)癥 這類并發(fā)癥主要包括食管炎、Zenker憩室、食管瘢痕性狹窄等，以食管炎最多見。異物的長時間壓迫或尖銳異物造成的黏膜擦傷，均可以引起繼發(fā)性感染，演變成食管炎等并發(fā)癥。疼痛為持續(xù)性，有輕微的全身癥狀。食管鏡下可見局部黏膜紅腫，嚴重者有糜爛、潰瘍。Zenker憩室多為硬幣類異物長期存留所致，如果未感染，臨床上無特殊癥狀。此類情況多為X線或食管鏡檢查發(fā)現(xiàn)。食管瘢痕性狹窄多為食管嚴重感染的后遺癥，主要癥狀為長期持續(xù)性的梗阻感和吞咽困難，即使異物取出后癥狀仍持續(xù)存在，抗生素治療無效。
2.食管外并發(fā)癥 此類并發(fā)癥包括食管穿孔、食管周圍炎、食管周圍膿腫、縱隔炎和膿腫、頸總動脈破裂、胸主動脈穿孔、主動脈弓假性動脈瘤、心包炎、腹膜炎、咽后膿腫、頸椎骨髓炎、氣胸、異物穿通傷等，其中食管穿孔是最常見的并發(fā)癥。食管穿孔后癥狀隨之加重，其程度與穿孔的部位、大小有關(guān)。通常頸段食管的小穿孔反應(yīng)較輕，反之胸段食管的大穿孔則較嚴重。如果是食管下段的穿孔可能有上腹部壓痛、肌緊張等腹部刺激癥狀，全身反應(yīng)較重。由于穿孔后氣體可循此途徑進入食管四周組織，在X線影像上可觀察到異物和食管四周有氣體、縱隔增寬、出現(xiàn)縱隔氣腫。因此診斷食管穿孔主要依靠X線影像學檢查，力爭早期診斷和早期處理，不得遲于24h。為準確判斷穿孔部位，可借助碘油或水溶性造影劑顯示穿孔。下面著重闡述幾種常見和危險的并發(fā)癥。
(1)食管周圍炎和膿腫：它是食管異物最常見的并發(fā)癥，多見于尖形、粗糙不規(guī)則的異物或嵌頓于食管內(nèi)時間較長的異物。造成食管周圍炎的原因主要是較小和較淺的食管穿孔，異物穿透黏膜下層或肌層，在食管周圍形成繼發(fā)性局限蜂窩組織炎，但也可因嚴重的食管壁炎癥向外擴散所致。X線顯示食管周圍有炎性腫脹陰影?；颊叱３霈F(xiàn)進行性加重的局部疼痛和吞咽困難。頸部異物則頸部有壓痛點，若形成膿腫則頸部腫脹、壓痛明顯，可觸及炎性包塊;部分病人累及氣管，可出現(xiàn)呼吸困難。
(2)縱隔炎和膿腫：一般是尖銳異物刺入過深而繼發(fā)感染。頸部異物可在頸深部形成蜂窩組織炎和膿腫，炎癥還可由此向下擴散至上縱隔，并發(fā)展為縱隔炎和膿腫。食管胸段穿孔更必然發(fā)展成為縱隔炎和膿腫?？v隔炎和膿腫的臨床癥狀為胸骨后劇烈疼痛、高熱及全身中毒癥狀，甚至出現(xiàn)中毒性休克。X線影像學檢查可見縱隔明顯增寬，胸骨后密度增加，部分患者可見到膿腫液平面及液氣胸等。對顯影不佳者，可行CT掃描以顯示病變部位。縱隔膿腫的病死率可高達30%～55%，對嵌頓于胸段食管主動脈弓和支氣管分權(quán)處的異物應(yīng)高度警惕，防止發(fā)生此并發(fā)癥。
(3)大血管破裂出血：由食管異物引發(fā)的大血管破裂出血，以主動脈弓破裂最為多見，其次為左鎖骨下動脈、頸總動脈、降主動脈及心包等。異物穿通食管刺入鄰近的大血管壁，或繼發(fā)感染使血管壁壞死糜爛，形成假性動脈瘤或食管動脈瘺?；颊叱０l(fā)生致死性大出血，在病情早期(食管異物發(fā)生7天左右)，有反復(fù)小量嘔血或便血。凡異物嵌頓于上胸部或頸部食管且有出血者，應(yīng)高度懷疑大血管受損的可能，積極采取措施。診斷一經(jīng)作出，通常無需再行食管鏡檢查或主動脈造影，以免動脈破裂大出血。對有先兆出血者，應(yīng)抓緊時機進行開胸探查，及時修補血管穿孔，方可挽救生命。
(4)氣管-食管瘺：胸段食管穿孔可以穿入氣管壁而形成氣管-食管瘺，部分病人可因此出現(xiàn)食管狹窄或食管憩室，但臨床很少見。
3.呼吸道并發(fā)癥 此類并發(fā)癥多由食管內(nèi)滯留液體或食物殘渣反流吸入氣管內(nèi)，引起的一系列癥狀。最常見的有支氣管炎、肺不張、吸入性肺炎及肺膿腫等?；颊呖沙霈F(xiàn)嗆咳、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，物理檢查則發(fā)現(xiàn)肺部啰音、肺小葉實變等。X線拍片則發(fā)現(xiàn)肺部紋理增粗、片狀模糊影或肺葉不張等影像學征象。
食管內(nèi)異物的預(yù)防和治療方法
(一)治療
凡有異物存留的病例，應(yīng)及時取出異物，時間越長局部炎癥反應(yīng)就越大，不僅妨礙鏡下觀察也妨礙異物取出。盡早取出異物不僅可減輕病人痛苦，也可防止并發(fā)癥的產(chǎn)生和發(fā)展。
1.食管鏡直視取物法 在做食管鏡前，必須充分了解病人的各項情況，除查閱X線片、判斷異物位置、類型、形狀、大小外，還應(yīng)了解全身情況，特別是老年患者，嚴格掌握手術(shù)禁忌證和適應(yīng)證。
(1)適應(yīng)證：①食管異物診斷明確者;②缺少影像學依據(jù)，但臨床高度懷疑異物存留者。
(2)禁忌證：①張口受限者;②主動脈瘤壓迫食管者;③頸椎病、脊椎嚴重畸形者;④食管靜脈曲張嚴重者;⑤嚴重活動性嘔血期，但無食管鏡下填塞止血的指征者;⑥腦血管意外，特別是未脫離危險期者;⑦嚴重肺氣腫、重度甲狀腺功能亢進等嚴重器質(zhì)性疾患及全身衰弱者;⑧較重的呼吸困難者，應(yīng)在氣管切開或氣管插管下進行手術(shù)。
(3)檢查前準備：①做好解釋工作，向病人或家屬講明操作可能發(fā)生的問題，求得理解和配合。②全身健康檢查，老年人由于心血管病、頸椎病的發(fā)病率高，應(yīng)常規(guī)作頸椎拍片和心電圖，以便作好必要的搶救工作。個別感染嚴重者，應(yīng)給予抗炎、支持治療，糾正全身情況。③禁食5～6h，同時注意清潔口腔。④取下活動性牙齒和義齒。⑤挑選合適的異物鉗，調(diào)整好螺絲及咬合口，先對與異物類似的物體進行試取，這樣既可熟悉夾取異物的方法，也可選擇最合適的異物鉗。一般取食管異物以鱷魚鉗最為合適，個別情況可視異物的形狀，另外設(shè)計器械。⑥選用適當?shù)氖彻茜R。⑦檢查前半小時皮下注射阿托品0.5mg。
(4)麻醉：以氣管內(nèi)全身麻醉為宜，成人亦可考慮局部麻醉。
(5)取物原則：Postlethwait提出在食管鏡檢查及異物取出中應(yīng)遵循下列原則：①檢查前應(yīng)確定異物的種類、形狀、大小和位置;②檢查中應(yīng)將異物窺視清楚;③正規(guī)操作食管鏡和器械，強調(diào)異物的轉(zhuǎn)位和安全夾取異物;④嚴格遵守Jackson的告誡：“不要擴大穿孔以鉗取異物”;⑤禁用暴力，應(yīng)細心地取出異物。
有部分學者認為術(shù)前應(yīng)再透視1次，以檢查異物是否有移位或已掉入胃內(nèi);對病史超過3個月的胸主動脈附近的異物，術(shù)中應(yīng)格外謹慎，防止操作導(dǎo)致大出血。
(6)取出異物：依據(jù)食管不同異物及存留部位，取出異物。
①食管上段異物取出術(shù)：A.導(dǎo)入食管鏡：對于上段食管異物通常采用25～30cm長的粗徑食管鏡，這種短而粗的食管鏡視野清晰，觀察方便。在異物鉗與食管鏡同時退出時，其遠端可以對食管壁起到保護作用。食管上段異物多卡在環(huán)咽肌的上下，因食管腔是扁圓形的，異物多呈橫行的水平位。若是扁圓形異物，常貼于食管后壁;若為尖銳異物則兩端必卡于食管壁上。以下頜中點和胸骨上窩，連成一直線，作為食管鏡沿正中線插入的標志。食管鏡沿舌背經(jīng)腭垂進入咽部，見到會厭及勺狀軟骨后，再由正中推起環(huán)狀軟骨，達環(huán)咽肌食管入口處。此處后壁出現(xiàn)一“門檻”，此時切勿貿(mào)然進入，稍等片刻，待環(huán)咽肌放松出現(xiàn)裂隙時，將食管鏡前端盡量抬起，輕巧地導(dǎo)入食管鏡。若久等不見裂隙，可請病人吞咽或用探子刺激食管入口，使局部出現(xiàn)裂隙顯示入口后再插入食管鏡。進入食管后，應(yīng)盡量保持食管鏡在食管腔的正中位置(即能看到管腔的四壁)，向下徐徐地推進。同時沿途四下尋找異物。B.接近異物：當食管鏡進入食管入口后，有時即可發(fā)現(xiàn)異物，如果異物上附有食物或鋇劑，應(yīng)將其清除，暴露異物。通常扁平異物多呈橫位，在探尋異物時要防止超越異物，應(yīng)將鏡子末端置于異物上部，仔細觀察異物與食管壁的關(guān)系。C.取出異物：選擇適當異物鉗，夾緊異物，輕輕向上牽引，確定異物固定的程度。異物松動后再將異物與鏡端靠近，將異物、鉗子與食管鏡一起向上牽引取出。若異物與食管鏡遠端有距離，夾住異物后將食管鏡緩慢下推，接觸異物。食管鏡可緩解異物周圍的痙攣，將食管鏡與鉗子一并取出。禁止夾住異物后用力向外牽拉，若異物邊緣銳利，?？稍斐墒彻鼙趽p傷。D.如果異物滑落向下段移位，對于扁平和體積較小的異物，可落人胃內(nèi)隨大便排出。對于尖銳異物則需要更換長食管鏡和異物鉗將其取出。
②食管胸中、下段異物取出術(shù)：A.導(dǎo)入食管鏡：胸段食管異物常停留在氣管分叉處或主動脈弓部位，一般采用30～35cm長的食管鏡也能窺視到異物，對于食管下段的異物宜選用45cm的食管鏡。導(dǎo)入方法同上。B.接近異物：胸段食管較為寬闊，緩慢插入中應(yīng)仔細觀察食管四壁和管腔，防止超越異物。食管鏡前端靠近異物后，觀察異物大小、位置及與周圍食管壁的關(guān)系，確定取出異物的步驟與方法。C.取出異物：胸部上1/3部位的異物，必須考慮到異物的幾何形狀，一端尖而另一端鈍的異物，可夾取鈍的一端，往上輕輕拉動即能使尖端脫位轉(zhuǎn)動以利于取出。如果兩端都刺入食管壁，則以食管鏡稍向一側(cè)推動，使一側(cè)異物尖端脫位。夾住脫位端向上拉動，另一端即能脫位，便于在食管鏡下取出。若遇到大而不能轉(zhuǎn)位的異物，必須牢牢地夾住異物的中間部位，將食管鏡下推接近異物，然后把鉗子與食管鏡以同一速度一并取出。這樣就能避免異物在通過食管入口處被卡掉的可能性。D.對于食管中、下段的大塊肉筋異物，經(jīng)反復(fù)多次仍難以取盡者，其剩余部分可人為地推入胃內(nèi);對已滑入胃內(nèi)的異物，其長度超過2cm邊緣銳利者，可先用食管鏡試取，如試取不成功，2～3天后仍停留于胃內(nèi)，可考慮行胃切開異物取出術(shù)。
③特殊異物的處置方法：A.義齒：由于形狀不規(guī)則，又帶有彎曲如鉤的一側(cè)或兩側(cè)卡環(huán)，故取出非常困難，且易發(fā)生危險的并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)弄清楚義齒的大小、形狀、卡環(huán)數(shù)目及排列情況。仔細閱讀線片，了解義齒在食管中的部位和所處的空間位置。通常義齒嵌頓于環(huán)咽肌的上下，必須用較粗的食管鏡使其對環(huán)咽肌和食管起擴大作用，以便取出異物。徐蔭祥認為用旋轉(zhuǎn)式鉗子夾取義齒最合適，它可使異物以最短過程旋轉(zhuǎn)至與食管腔直徑一線，從而較易取出。術(shù)者放入食管鏡后，應(yīng)結(jié)合掌握的情況和窺視所見，首先找到義齒上端的卡環(huán)，用有齒鉗夾緊卡環(huán)，隨勢轉(zhuǎn)動牙體，直至無阻力后才緩慢取出。在通過環(huán)咽肌和食管入口時，必須使義齒的縱軸轉(zhuǎn)位與食管縱軸一致，以減少對食管壁的損傷。義齒較大者，取出前可用異物剪將其裂斷取出;對嵌頓過緊而難以從食管鏡取出的病例，應(yīng)采取頸側(cè)入路切開食管，將義齒取出;對于發(fā)生穿孔者可同時行食管穿孔修補，并充分引流。B.別針：如何取出張開的別針是一件十分棘手的問題，此類異物多嵌頓于食管入口或咽喉部，偶爾進入胸段食管，Jackson統(tǒng)計此類異物的取出方法有16種之多，主要包括：扶正別針尖;倒正別針尖;關(guān)閉別針尖;用套子將別針尖套起;折斷或剪斷別針尖等。對于彈簧圈向上的別針，術(shù)中取出相對容易，用異物鉗夾住彈簧圈退向食管鏡內(nèi)，可使別針關(guān)閉而取出。對彈簧圈向下的別針則較為困難，相對細小的別針可夾住針尖，在食管鏡內(nèi)將其拉直取出;較大的別針則可夾持彈簧圈推入胃內(nèi)并旋轉(zhuǎn)180°，使彈簧圈向上后再將其取出。Barlow介紹的方法是將一根帶環(huán)的金屬棒超越別針下端后再向上移動，同時用異物鉗夾住別針上端向下推，試圖關(guān)閉別針后取出。
(7)術(shù)后處理：
①24h內(nèi)經(jīng)食管鏡下順利取出異物者，不用住院，可進食流質(zhì)飲食1～2天，同時肌注抗生素3天，并恢復(fù)正常飲食。
②粗糙尖形異物，24h后才取異物，食管鏡下見黏膜炎癥較重，取出時稍有困難，懷疑食管壁損傷者，應(yīng)禁食。靜脈滴注抗生素1～2天。無食管穿孔癥狀且胸透縱隔正常者，可逐漸由口進食。
③高度懷疑有食管穿孔者，必須住院治療，給予禁食、輸液或鼻飼飲食，同時大劑量使用廣譜抗生素，密切觀察確定是否穿孔，如穿孔的診斷確定，立即應(yīng)按食管穿孔進行處理。
④一旦出現(xiàn)食管周圍膿腫，膿腫位于頸段食管者可行頸側(cè)切開引流，位于中、下段食管者則需開胸引流。
⑤對于有嚴重感染的患者，應(yīng)注意：A.加強營養(yǎng)和支持療法，防止出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥和負氮平衡;B.對膿腫應(yīng)充分引流，換藥時應(yīng)撐開組織，用含有抗生素的生理鹽水沖洗，同時放入引流條;C.密切觀察病情，防止出現(xiàn)中毒性休克等全身并發(fā)癥。
2.纖維食管鏡、胃鏡對食管異物的處理 纖維食管鏡、胃鏡是一類用光導(dǎo)纖維束制成的軟性內(nèi)鏡，外徑約1.1cm，其遠端可以上下、左右彎曲，以適應(yīng)不同部位病變的檢查需要。
(1)適應(yīng)證：①吞咽困難或吞咽時有梗阻感，食管X線檢查后未發(fā)現(xiàn)陽性病變者;②因頸椎病不能后仰、張口受限、全身健康狀況差等原因，不能行硬性食管鏡檢查者;③診斷明確的食管中、下段異物。
(2)禁忌證：①有嚴重的心、肺功能不全者;②食管靜脈嚴重曲張者;③食管化學傷的急性期;④巨大的食管異物;⑤用塑料或橡皮袋裝的化學毒性異物，如袋裝可卡因或海洛因，因為在通過鏡下鉗取時，易造成包裝破裂，使可卡因等毒品被黏膜吸收，引發(fā)致命性后果;⑥已部分或完全穿出食管外的異物。
(4)操作步驟：
①受檢者頭部墊枕，向左側(cè)臥位。上下牙齒間置入環(huán)形牙墊。左口角側(cè)備一彎盤，供盛唾液用。
②術(shù)者站于患者左側(cè)，手持鏡體遠端沿舌根中央插入咽部，緩慢地推進鏡體，借助吞咽動作，促使食管入口張開，使鏡體遠端經(jīng)食管入口進入食管。
③注入空氣，使食管腔略有擴張，然后自上而下逐步檢查。檢查時鏡子應(yīng)沿食管腔中央逐步前進，以便看清食管壁的全貌，及時發(fā)現(xiàn)異物。
④發(fā)現(xiàn)異物后，應(yīng)仔細觀察周圍黏膜有無損傷、異物形狀、大小及三維空間位置，選擇好適當?shù)你Q取器械，決定如何鉗取。
⑤對長條形棒狀異物，如體溫表、筆、牙刷等，可用圈套器取出;對外徑細而光滑的棒狀物可用鱷魚鉗、三爪鉗、V形鉗等。圈套器套取部位距離一端不要超過1cm，否則難以通過狹窄部位。
⑥對球形異物，如果核、彈子球等，一般選用網(wǎng)籃型取石器。
⑦對扁平形異物，如魚骨、硬幣、紐扣等，可用鼠齒鉗取出。
⑧對巨大異物，無法用機械法取出者，可在內(nèi)鏡下用炸藥頭引爆治療，爆破劑為疊氮化鉛，每個型炸藥頭安裝疊氮化鉛1.5ml，與光導(dǎo)纖維連制成光纖藥頭，激光器為鉛玻璃激光。
⑨鉗取異物時，應(yīng)選擇鉗取部位，盡量固定不要脫落，異物尖端應(yīng)朝下。
⑩退出異物時，異物應(yīng)盡量靠近內(nèi)鏡;通過咽喉部時，助手應(yīng)將患者頭后仰， 使咽喉部與口腔成一條直線，以便異物取出順利。
3.Foley管取異物法 Foley管簡稱F管，在臨床上是常用于體腔引流(如膀胱引流)的一種特制導(dǎo)管。它與普通導(dǎo)管不同，在F管的導(dǎo)入端有一極富彈性的隱性氣囊，按所需大小向其內(nèi)充氣后，可將F管導(dǎo)入端的隱性氣囊充盈成球形氣囊。該設(shè)計原本是為防止導(dǎo)管脫出體腔，而起到內(nèi)固定的作用。借助F管的這一獨特設(shè)計，用于取出食管內(nèi)的異物，即為Foley管法。
(1)適應(yīng)證與禁忌證：F管法應(yīng)適用于外形規(guī)則、圓鈍光滑類異物(如硬幣、紐扣、圍棋子等)，若圓珠狀異物完全堵塞食管，其周圍無任何空隙讓F管末端的隱性氣囊超越異物時，則F管法難以實施。若外形不規(guī)則、粗糙甚至銳利的異物，如義齒等，則禁止采用F管法，此時應(yīng)采用傳統(tǒng)的食管鏡檢查及異物取出術(shù)。
(2)術(shù)前準備：
①器械準備：Foley管(16～18號)，中彎止血鉗或中型環(huán)鉗、20ml注射器、開口器等。
②做好病人的解釋工作，向病人講明可能發(fā)生的各種情況，爭取病人配合。
③麻醉：局部表面麻醉。
④體位：病人平臥位，兩肩略超出手術(shù)床前緣，助手抱頭使其后仰。
⑤操作步驟：囑病人自然開口，不能配合張口者可使用開口器。術(shù)者右手持鉗將Foley管導(dǎo)人端緩慢地送入下咽部，囑其吞咽，并順勢將F管送入食管內(nèi)，如同放置胃管。估計F管的隱性氣囊已超過異物后，即從氣囊導(dǎo)管口處注入空氣8～15ml，并緩慢回拖F管，迫使異物排出體外。若球囊泄氣、充氣不足或F管導(dǎo)入深度不夠等原因而致“撲空”時，可糾正過錯后重新操作上述步驟。部分扁圓形光滑異物且位于食管下段者，有時可被F管推入胃內(nèi)以致“撲空”，此類患者應(yīng)于術(shù)后復(fù)查X線。在回拖F管的過程中，氣囊迫使異物通過食管入口時，會感到阻力增加。此時稍加用力回拖即可通過，因F管富有彈性，通過食管上端狹窄后的氣囊及其攜帶而出的異物，?？山鑿椥詮棾隹谕?。若異物滯留于咽部或口腔內(nèi)，應(yīng)立即夾取或迅速翻身令病人吐出異物。
4.手術(shù)治療 雖然大多數(shù)食管異物可經(jīng)食管鏡取出，但仍有少數(shù)病例經(jīng)食管鏡亦難以取出，或因異物所導(dǎo)致的并發(fā)癥，如食管周圍膿腫、食管穿孔及食管動脈瘺等需要外科手術(shù)處理。
(1)食管周圍膿腫切開引流：
①食管鏡內(nèi)切開引流術(shù)：主要用于胸段食管周圍較小的膿腫，通過食管鏡切開引流，亦有引流后在膿腔放入細導(dǎo)管進行灌注。術(shù)后可取頭低腳高位以利引流。
②頸側(cè)切開術(shù)：異物所引起的頸段食管周圍膿腫和后上縱隔膿腫，可采用頸側(cè)切開術(shù)。手術(shù)可在局部浸潤麻醉下施行，沿胸鎖乳突肌前緣作切開，逐層解剖至食管間隙，切開膿腔，吸盡膿液，用手指觸摸探尋異物，找到異物后予以取出，應(yīng)注意不要為方便異物取出而過多的擴大食管破口，更不應(yīng)修剪破口給予縫合修補。異物取出后，仔細沖洗創(chuàng)口，如感染波及后上縱隔，我們習慣在后上縱隔放置膠管引流和破口附近放置煙卷引流。術(shù)后給予輸液抗感染，鼻飼營養(yǎng)支持及更換敷料，絕大多數(shù)病例均可獲得治愈。
③后縱隔切開引流術(shù)：異物所致膿腫，大多很快破入胸腔，引起膿氣胸，但仍有少數(shù)病人就診時仍表現(xiàn)為后縱隔膿腫。第4胸椎以上的后縱隔膿腫可通過頸部切口引流，而第4胸椎以下可通過背部引流，縱行切開皮膚、皮下，分離肌層，根據(jù)膿腔大小切除小段肋骨1～2根，進入膿腔后吸凈膿液，注意勿損傷胸膜，如為多房性，可用手指輕柔分破。沖洗膿腔后，用鹽水紗布或凡士林紗布填塞引流。術(shù)后禁食、輸液、抗感染、及時更換敷料，明確食管破口愈合口，才可經(jīng)口進食。
(2)食管切開異物摘除：對巨大異物或食管鏡下難以取出的異物，無食管穿孔或穿孔早期，可切開食管摘除異物。
①頸段食管異物：可采用前述之頸側(cè)徑路。進入食管間隙后由手指觸摸到異物部位，將食管稍加游離后，切開食管，取出異物?？p合食管可分別縫合黏膜及肌層，或作全層縫合，最后用附近組織覆蓋加強。切口沖洗和放置膠皮膜引流，逐層縫合。術(shù)后禁食、輸液、抗生素防治感染，3～4天后，經(jīng)口進流汁飲食，逐漸恢復(fù)正常飲食。
②胸段食管異物：上或中胸段食管異物可采用右后外側(cè)剖胸徑路，如異物已穿破食管可采用后外側(cè)剖胸切口。進入胸腔后切開縱隔胸膜，用手指觸摸食管，找到異物后，在異物部位食管縫牽引線2根，切開食管，取出異物，分層或全層縫合食管，用胸膜瓣或肋間肌瓣覆蓋加強縫合口，沖洗胸腔后，放置胸腔閉式引流，逐層關(guān)胸。術(shù)后給予輸液、禁食及抗感染治療。
(3)食管穿孔：異物引起食管穿孔甚為常見，在引起食管穿孔的原因中，異物僅次于醫(yī)源性穿孔而居第2位，異物引起的食管穿孔多為尖銳異物，特別是異物吞入后強吞飯團企圖迫使異物進入胃內(nèi)容易引起的穿孔。引起食管穿孔可在吞入異物后即刻或延遲發(fā)生，有關(guān)治療可參閱食管穿孔一節(jié)。
(4)食管主動脈瘺：食管主動脈瘺是食管異物少見而最危險的并發(fā)癥。一組1100例食管異物住院病例中，發(fā)生食管主動脈瘺者占2%。發(fā)生食管主動脈瘺的原因是由附近主動脈的異物直接穿破，亦可因感染累及。異物直接壓迫主動脈壁，使主動脈壁肌層和彈力層破壞變薄，形成假性動脈瘤，如發(fā)生這類并發(fā)癥，常因大出血死亡。綜合報告國內(nèi)主動脈瘺80多例，經(jīng)手術(shù)治愈者僅3例，因而鄰近主動脈的食管異物應(yīng)得到高度重視。患者如有少量嘔血，是為大出血的先兆，應(yīng)積極搶救，在低溫麻醉下作好阻斷主動脈及左心轉(zhuǎn)流的準備，一般采用左胸徑路行瘺修補，血管移植或主動脈旁路手術(shù)。
(二)預(yù)后
食管內(nèi)異物的護理
食管異物的預(yù)防應(yīng)注意以下幾點：
1.進食切忌匆忙，要細嚼慢咽。
2.老年人的義齒要嚴防脫落，進食前要留心，睡眠前、全麻前應(yīng)取下，義齒松動者及時修復(fù)。
3.教育兒童不要將各類物體放入口中玩耍。
4.異物誤入食管后要立即就醫(yī)，切忌用飯團、韭菜、饅頭等強行下咽，以免增加并發(fā)癥和手術(shù)困難。
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