帕金森病
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帕金森病（Parkinson's disease，簡(jiǎn)稱PD）又稱"震顫麻痹"，巴金森氏癥或柏金遜癥，是一種常見(jiàn)于中老年的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，多在60歲以后發(fā)病。主要表現(xiàn)為患者動(dòng)作緩慢，手腳或身體的其它部分的震顫，身體失去了柔軟性，變得僵硬。最早系統(tǒng)描述該病的是英國(guó)的內(nèi)科醫(yī)生詹母.帕金森，當(dāng)時(shí)還不知道該病應(yīng)該歸入哪一類疾病，稱該病為“震顫麻痹”。 帕金森病是老年人中第四位最常見(jiàn)的神經(jīng)變性疾病，在≥65歲的人群中，1%患有此病；在＞40歲的人群中則為0.4%.本病也可在兒童期或青春期發(fā)病。
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發(fā)病原因
迄今為止，PD的病因仍不清楚。目前的研究?jī)A向于與年齡老化、遺傳易感性和環(huán)境毒素的接觸等綜合因素有關(guān)。
1)年齡老化：帕金森主要發(fā)生于中老年人，40歲以前發(fā)病少見(jiàn)，提示老齡與發(fā)病有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，自30歲以后，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元、酪氨酸氧化酶和多巴脫羧酶活力，紋狀體多巴胺遞質(zhì)水平隨年齡增長(zhǎng)逐漸減少。然而，僅少數(shù)老年人患此病，說(shuō)明生理性多巴胺能神經(jīng)元蛻變不足以致病，年齡老化只是本病發(fā)病的促發(fā)因素。
2)環(huán)境因素：流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，帕金森病的患病率存在地區(qū)差異，所以人們懷疑環(huán)境中可能存在一些有毒的物質(zhì)，損傷了大腦的神經(jīng)元。
3)遺傳易患性。近年在家族性帕金森病患者中曾發(fā)現(xiàn)a共同核素基因的Alα53THr突變。但以后多次未被證實(shí)。
4)家族遺傳性：醫(yī)學(xué)家們?cè)陂L(zhǎng)期的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)帕金森病似乎有家族聚集的傾向，有帕金森病患者的家族其親屬的發(fā)病率較正常人群高一些。
目前普遍認(rèn)為，帕金森并非單一因素，多種因素可能參于其中。遺傳因素可使患病易感性增加，只有與環(huán)境因素及衰老的相互作用下，通過(guò)氧化應(yīng)激、線粒體功能衰竭、鈣超載、興奮性氨基酸毒性作用、細(xì)胞凋亡、免疫異常等機(jī)制才導(dǎo)致黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元大量變性丟失而發(fā)病。
發(fā)病機(jī)制
PD與紋狀體內(nèi)的多巴胺（DA）含量顯著減少有關(guān)。目前較公認(rèn)的學(xué)說(shuō)為“多巴胺學(xué)說(shuō)”和“氧化應(yīng)激說(shuō)”。
前者指出DA合成減少使紋狀體DA含量降低，黑質(zhì)-紋狀體通路多巴胺能與膽堿能神經(jīng)功能平衡失調(diào)，膽堿能神經(jīng)元活性相對(duì)增高，使錐體外系功能亢進(jìn)，發(fā)生震顫性麻痹。
后者解釋了黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性的原因，即在氧化應(yīng)激時(shí)，PD患者DA氧化代謝過(guò)程中產(chǎn)生大量H2O2和超氧陰離子，在黑質(zhì)部位Fe2+催化下，進(jìn)一步生成毒性更大的羥自由基，而此時(shí)黑質(zhì)線粒體呼吸鏈的復(fù)合物I活性下降，抗氧化物（特別是谷胱甘肽）消失，無(wú)法清除自由基，因此，自由基通過(guò)氧化神經(jīng)膜類脂、破壞DA神經(jīng)元膜功能或直接破壞細(xì)胞DNA，最終導(dǎo)致神經(jīng)元變性。
1997年，美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院的波利摩羅普洛斯（Mihael H. Polymeropoulos）及同事，研究意大利與希臘家庭中，出現(xiàn)家族遺傳性帕金森氏癥的患者，在α-synuclein這種蛋白質(zhì)的基因中，找到一種基因突變。這種突變屬于自體顯性突變，意思就是說(shuō)，只要從父親或母親遺傳到這種突變，就可以造成疾病。α-synuclein 基因的突變極罕見(jiàn)，而且對(duì)全球這么多帕金森氏癥患者來(lái)說(shuō)也不顯著，在患者中所占的比例遠(yuǎn)低于1%。但是發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)與帕金森氏癥之間的關(guān)聯(lián)，引發(fā)了許多研究。部份原因是不管α-synuclein蛋白是否正常，都是蛋白堆塊中的一種蛋白質(zhì)。研究人員認(rèn)為，進(jìn)一步了解突變?nèi)绾卧斐膳两鹕习Y，或許可以提供一些線索，了解偶發(fā)性疾病患者腦中，制造多巴胺的黑質(zhì)細(xì)胞路易體的形成機(jī)制。
α-synuclein 基因制造的蛋白質(zhì)很小，只含有144個(gè)胺基酸，據(jù)信與細(xì)胞間的訊號(hào)溝通有關(guān)。突變會(huì)造成蛋白質(zhì)胺基酸序列的微小變化。事實(shí)上，目前已知有幾種這樣的突變，其中兩種會(huì)造成序列上某一個(gè)胺基酸改變。果蠅、線蟲(chóng)與小鼠的研究顯示，如果突變?chǔ)?synuclein的產(chǎn)量很高，就會(huì)造成多巴胺細(xì)胞退化與運(yùn)動(dòng)缺失。其他研究則顯示，突變的α-synuclein無(wú)法正常摺疊，而且會(huì)堆積在路易體。突變的α-synuclein也會(huì)抑制泛素–蛋白分解體系統(tǒng)，因而不會(huì)受蛋白分解體分解。此外，最近的證據(jù)也逐漸顯示，額外的正常α-synuclein 基因可以造成帕金森氏癥。
1998年，也就是發(fā)現(xiàn)α-synuclein突變后的一年，日本順天堂大學(xué)的水野美邦與慶應(yīng)大學(xué)的清水信義，在另一群家族遺傳性帕金森氏癥患者身上，找到了第二個(gè)突變基因parkin 。這種突變大多在40歲以前診斷出帕金森氏癥的患者身上發(fā)現(xiàn)；越早發(fā)病的人越有可能是因?yàn)閜arkin 突變的結(jié)果。這種突變屬于自體隱性突變，雖然從雙親身上各遺傳一個(gè)突變基因的人最終會(huì)發(fā)病，但只帶一個(gè)缺失基因的人，罹患帕金森氏癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)比較高。parkin 突變似乎比α-synuclein 基因的突變更常見(jiàn)，但目前還沒(méi)有足夠的統(tǒng)計(jì)數(shù)字能夠證實(shí)。
parkin 基因所產(chǎn)生的蛋白質(zhì)稱為帕金蛋白（parkin protein），它帶有許多蛋白質(zhì)都有的一些胺基酸序列（稱為功能區(qū)）。最有趣的是兩個(gè)稱為RING的功能區(qū)，有RING功能區(qū)的蛋白質(zhì)都參與了蛋白質(zhì)分解的過(guò)程?，F(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn)指出，在類帕金森氏癥患者身上，神經(jīng)元死亡的原因，有部份是因?yàn)榈鞍踪|(zhì)清除系統(tǒng)的泛素化過(guò)程出了問(wèn)題，因?yàn)榕两鸬鞍讜?huì)將泛素接到摺疊錯(cuò)誤的蛋白質(zhì)，沒(méi)有這個(gè)步驟，就不會(huì)有泛素的標(biāo)示，蛋白質(zhì)就無(wú)法清除。最近我們的研究指出，路易體中一種稱為BAG5的蛋白質(zhì)，可以和帕金蛋白結(jié)合，并抑制帕金蛋白的功能，造成多巴胺神經(jīng)元的死亡。
有趣的是，在某些parkin 突變的帕金森氏癥患者身上，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)到黑質(zhì)神經(jīng)元有路易體。這項(xiàng)觀察顯示，除非泛素接到蛋白質(zhì)的過(guò)程正常運(yùn)作，蛋白質(zhì)可能不會(huì)聚在一起。這項(xiàng)觀察也暗示，有害蛋白質(zhì)沒(méi)有聚集在路易體時(shí)，可能會(huì)為細(xì)胞帶來(lái)災(zāi)難。因?yàn)閜arkin 突變的患者很早就會(huì)出現(xiàn)帕金森氏癥，可能是因?yàn)樗麄內(nèi)狈σ婚_(kāi)始時(shí)，將有毒的蛋白質(zhì)堆積以隔離的保護(hù)作用。
其他新近的發(fā)現(xiàn)，則凸顯更多遺傳造成的細(xì)胞機(jī)具的混亂。2002年，荷蘭鹿特丹伊萊玆馬斯醫(yī)學(xué)研究中心的波尼法蒂（Vincenzo Bonifati）及同事，在荷蘭與意大利的家族中，找到了一種叫DJ-1 基因的突變。這種突變像parkin ，會(huì)造成自體隱性遺傳的帕金森氏癥。研究人員也在家族遺傳性帕金森氏癥患者身上，發(fā)現(xiàn)到另一種叫做UCHL1 基因的突變?！犊茖W(xué)》有一篇文章指出，PINK1 基因的突變可能會(huì)造成黑質(zhì)細(xì)胞的代謝缺失與死亡。另一項(xiàng)研究則找到一種叫LRRK2 的基因，這個(gè)基因會(huì)制造一種叫做震顫素（dardarin）的蛋白質(zhì)（患者來(lái)自法國(guó)與西班牙交界的巴斯克區(qū)域，當(dāng)?shù)鼐用穹Q這種癥狀為dardarin，意指“震顫”）。這種蛋白質(zhì)也與代謝有關(guān)，而且出現(xiàn)在家族遺傳性的帕金森氏癥患者中。不過(guò)，研究人員只要再一些時(shí)間，就可以真正了解這些突變是怎么造成問(wèn)題的?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
人們對(duì)該病進(jìn)行了更為細(xì)致的觀察，發(fā)現(xiàn)除了震顫外，尚有肌肉僵直、寫(xiě)字越寫(xiě)越小等其它癥狀，但是四肢的肌肉的力量并沒(méi)有受損，認(rèn)為稱麻痹并不合適，所以建議將該病命名為“帕金森病”。
靜止性震顫
震顫往往是發(fā)病最早期的表現(xiàn)，通常從某一側(cè)上肢遠(yuǎn)端開(kāi)始，以拇指、食指及中指為主，表現(xiàn)為手指象在搓丸子或數(shù)鈔票一樣的運(yùn)動(dòng)。然后逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢和對(duì)側(cè)肢體，晚期可波及下頜、唇、舌和頭部。在發(fā)病早期，患者并不太在意震顫，往往是手指或肢體處于某一特殊體位的時(shí)候出現(xiàn)，當(dāng)變換一下姿勢(shì)時(shí)消失。以后發(fā)展為僅于肢體靜止時(shí)出現(xiàn)，例如在看電視時(shí)或者和別人談話時(shí)，肢體突然出現(xiàn)不自主的顫抖，變換位置或運(yùn)動(dòng)時(shí)顫抖減輕或停止，所以稱為靜止性震顫，這是帕金森病震顫的最主要的特征。 震顫在病人情緒激動(dòng)或精神緊張時(shí)加劇，睡眠中可完全消失。震顫的另一個(gè)特點(diǎn)是其節(jié)律性，震動(dòng)的頻率是每秒鐘 4-7 次。這個(gè)特征也可以幫助我們區(qū)別其它的疾病，如因舞蹈病、小腦疾患、還有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等引起的疾病。
肌肉僵直
帕金森病患者的肢體和軀體通常都失去了柔軟性，變得很僵硬。病變的早期多自一側(cè)肢體開(kāi)始。初期感到某一肢運(yùn)動(dòng)不靈活，有僵硬感，并逐漸加重，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩、甚至做一些日常生活的動(dòng)作都有困難。如果拿起患者的骼膊或腿，幫助他活動(dòng)關(guān)節(jié)，你會(huì)明顯感到他的肢體僵硬，活動(dòng)其關(guān)節(jié)很困難，象在來(lái)回折一根鉛管一樣。如果患肢同時(shí)有震顫，則有斷續(xù)的停頓感，就象兩個(gè)咬合的齒輪轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)的感覺(jué)?！?
運(yùn)動(dòng)遲緩
在早期，由于上臂肌肉和手指肌的強(qiáng)直，病人的上肢往往不能作精細(xì)的動(dòng)作，如解系鞋帶、扣紐扣等動(dòng)作變得比以前緩慢許多，或者根本不能順利完成。寫(xiě)字也逐漸變得困難，筆跡彎曲，越寫(xiě)越小，這在醫(yī)學(xué)上稱為“小寫(xiě)癥”。面部肌肉運(yùn)動(dòng)減少，病人很少眨眼睛，雙眼轉(zhuǎn)動(dòng)也減少，表情呆板，好象戴了一副面具似的，醫(yī)學(xué)上稱為“面具臉”。行走時(shí)起步困難，一旦開(kāi)步，身體前傾，重心前移，步伐小而越走越快，不能及時(shí)停步，即 “慌張步態(tài)”。行進(jìn)中，患側(cè)上肢的協(xié)同擺動(dòng)減少以至消失；轉(zhuǎn)身困難，要用連續(xù)數(shù)個(gè)小碎步才能轉(zhuǎn)身。因口、舌、鄂及咽部肌肉的運(yùn)動(dòng)障礙，病人不能自然咽下唾液，導(dǎo)致大量流涎。言語(yǔ)減少，語(yǔ)音也低沉、單調(diào)。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致進(jìn)食飲水嗆咳。病情晚期，病人坐下后不能自行站立，臥床后不能自行翻身，日常生活不能自理。
特殊姿勢(shì)
盡管患者全身肌肉均可受累，肌張力增高，但靜止時(shí)屈肌張力較伸肌高，故病人出現(xiàn)特殊姿勢(shì)：頭前傾、軀干略屈、上臂內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)彎曲、腕略伸、指掌關(guān)節(jié)彎曲而指間關(guān)節(jié)伸直，拇指對(duì)掌，髖及膝關(guān)節(jié)輕度彎曲?！ ?/p>
疼痛
很多患者都會(huì)出現(xiàn)疼痛，雖然沒(méi)有嚴(yán)重到必須吃止痛藥的地步，但疼痛有時(shí)會(huì)非常令病人苦惱。疼痛的表現(xiàn)是多方面的，可以表現(xiàn)為肩頸部痛、頭痛、腰痛，出現(xiàn)最多的癥狀是手臂或腿的酸痛，局部的肌肉僵直是其主要原因。
治療帕金森病肌肉僵直引起的疼痛，補(bǔ)充左旋多巴有很好的療效，多數(shù)病人在藥物起效時(shí)隨著肌肉僵直的緩解而緩解。但在用藥的后期，少數(shù)患者在左旋多巴起效的高峰期反而會(huì)出現(xiàn)下肢，尤其是足趾的痙攣性疼痛。出現(xiàn)這種情況往往比較難處理，因?yàn)檫@顯然是左旋多巴的副作用，減少劑量往往可以減輕痛性痙攣的癥狀，但同時(shí)又使帕金森病的癥狀不能很好緩解。遇到這種情況，醫(yī)生往往是采用減少每次左旋多巴的用量，但增加給藥的次數(shù)，或者增加多巴胺受體激動(dòng)劑的藥量。如果不能奏效，可以嘗試局部注射肉毒素方法，可以起到緩解的作用。
感覺(jué)異常
帕金森病患者還會(huì)有身體的某些部位出現(xiàn)異常的發(fā)熱感的情況比較多見(jiàn)，身體的某些部位甚至?xí)霈F(xiàn)一種燒灼感。一個(gè)得了帕金森病十多年的老年婦女有嚴(yán)重的腰部燒灼感。當(dāng)藥物失效時(shí)，其燒灼的感覺(jué)會(huì)更加嚴(yán)重，但當(dāng)調(diào)整病人的用藥有效地控制病情時(shí)，其癥狀也會(huì)得到改善。說(shuō)明這種異常感覺(jué)還是帕金森病本身的癥狀。
對(duì)這種癥狀用麻醉藥物治療無(wú)效也缺乏特異性療法，通常對(duì)帕金森氏病的治療會(huì)對(duì)這種癥狀有所改善，有時(shí)加用一種叫卡馬西平的藥物會(huì)有一些效果?！ ?/p>
吞咽困難
在帕金森病的晚期，會(huì)出現(xiàn)吞咽困難。
現(xiàn)在，除了帕金森病本身造成吞咽障礙以外，各地都有一些手術(shù)后造成的吞咽障礙，其結(jié)果比前者更加嚴(yán)重，而且抗帕金森病治療對(duì)它是無(wú)效的。其原因是雙側(cè)蒼白球切開(kāi)術(shù)或其它術(shù)式造成的吞咽麻痹，是一種器質(zhì)性的損害，很難恢復(fù)。這種情況除了功能鍛煉和慢慢恢復(fù)外，沒(méi)有什么好的方法?！ ?/p>
言語(yǔ)障礙
言語(yǔ)障礙是帕金森病患者的常見(jiàn)癥狀，表現(xiàn)為語(yǔ)言不清、說(shuō)話音調(diào)平淡，沒(méi)有抑揚(yáng)頓挫、節(jié)奏單調(diào)等等?！ ?/p>
其 他
可有植物神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多或減少，大、小便排泄困難和直立性低血壓。少數(shù)病人可合并癡呆或抑郁等精神癥狀。
除了上面介紹的癥狀之外，帕金森病患者還有以下一些特殊癥狀：
油脂面 帕金森病病人的前額總是油光發(fā)亮。
流涎 有很多帕金森病的患者經(jīng)常出現(xiàn)流口水的現(xiàn)象，嚴(yán)重者需要?jiǎng)e人拿著手帕不停地為他擦拭。研究發(fā)現(xiàn)病人的唾液分泌并沒(méi)有增加，而是因帕金森病人吞咽反射困難，自動(dòng)吞咽動(dòng)作的減少使唾液在口腔內(nèi)淤積的原因，淤積的量大了唾液就會(huì)自動(dòng)流出。因此，患者要經(jīng)常有意識(shí)的將唾液吞咽下去可減少流口水。對(duì)年輕的患者，應(yīng)用抗膽堿藥物如安坦可以抑制唾液的分泌。
膀胱刺激癥狀 部分帕金森病患者往往一天中要上洗手間數(shù)次，尤其是晚上夜尿的次數(shù)多，并因此導(dǎo)致失眠。尿意有時(shí)是不可遏制的，加上患者本身行動(dòng)緩慢，很容易導(dǎo)致尿濕褲子。
下肢腫脹 帕金森病病人有時(shí)會(huì)出現(xiàn)下肢的腫脹現(xiàn)象，主要出現(xiàn)在腳部，嚴(yán)重時(shí)會(huì)波及小腿。通常在先出現(xiàn)障礙的那一側(cè)下肢。那些有顯著運(yùn)動(dòng)遲緩的病人，腳部腫脹更容易見(jiàn)到。它通常在晚間睡眠之后減輕或消失，但是白天又會(huì)逐漸變得嚴(yán)重起來(lái)。出現(xiàn)的原因是由于帕金森病患者缺乏活動(dòng)，不能通過(guò)腿部的活動(dòng)和肌肉的收縮來(lái)把靜脈血液擠壓到心臟，使靜脈血淤積在靜脈血管中，組織液外滲，引起腳部和踝關(guān)節(jié)的浮腫。
嚴(yán)重時(shí)，可以采取些對(duì)癥的治療方法，如用一些利尿性藥物。晚上睡覺(jué)時(shí)，可將腳墊高一些，這樣有利于靜脈回流，減輕水腫。
出現(xiàn)上述情況，往往與帕金森病的癥狀控制不好有關(guān)，抗帕金森病的治療在減輕帕金森病癥狀的同時(shí)，膀胱的癥狀也隨之得到改善。值得一提的是多巴胺受體激動(dòng)劑協(xié)良行對(duì)改善帕金森病患者的膀胱癥狀有較好的作用。
如果通過(guò)抗帕金森病的治療，癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮是否合并有其它疾病，如是否有泌尿系的炎癥、男性患者是否有前列腺肥大等，可以讓泌尿科的醫(yī)生檢查一下，采取對(duì)癥治療。
臨床診斷
提示本病的早期體征有眨眼動(dòng)作的減少,面部表情的缺乏,各種動(dòng)作的減少,與姿勢(shì)反射的障礙.在疾病初期大約70%病例有震顫,但往往隨著疾病的進(jìn)展震顫也會(huì)有所減弱.雖然偶爾僵直可能很輕微或甚至缺如,但如果只有震顫而不具備上述這些征象,則應(yīng)考慮其他的診斷,或有需要在以后再進(jìn)行復(fù)查,因?yàn)槿绻∪说拇_患有帕金森病則陸續(xù)會(huì)出現(xiàn)新的體征.最常與帕金森病發(fā)生混淆的是原發(fā)性震顫(見(jiàn)上文震顫),但原發(fā)性震顫的病人面部表情正常,動(dòng)作的速度也正常,而且無(wú)步態(tài)障礙.而且原發(fā)性震顫是動(dòng)作性震顫,不是在帕金森病中最常見(jiàn)的靜止性震顫.自發(fā)性動(dòng)作有所減少,伴有因風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的小步步態(tài),輕度抑郁或癡呆的老年人與帕金森病病人的區(qū)別可能比較困難.繼發(fā)性帕金森綜合征的病因可從病史中了解到。
輔助檢查
1.血清腎素活力降低、酪氨酸含量減少;黑質(zhì)和紋狀體內(nèi)NE、5-HT含量減少，谷氨酸脫羧酶(GAD)活性較對(duì)照組降低50%。
2.CSF中GABA下降，CSF中DA和5-HT的代謝產(chǎn)物HVA含量明顯減少。
3.生化檢測(cè) 放免法檢測(cè)CSF生長(zhǎng)抑素含量降低。尿中DA及其代謝產(chǎn)物3-甲氧酪胺、5-HT和腎上腺素、NE也減少。
4.CT、MRI影像表現(xiàn) 由于帕金森病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退性變疾病，病理變化主要在黑質(zhì)、紋狀體、蒼白球、尾狀核以及大腦皮質(zhì)等處，所以，CT影像表現(xiàn)，除具有普遍性腦萎縮外，有時(shí)可見(jiàn)基底節(jié)鈣化。MRI除能顯示腦室擴(kuò)大等腦萎縮表現(xiàn)外，T2加權(quán)像在基底節(jié)區(qū)和腦白質(zhì)內(nèi)常有多發(fā)高信號(hào)斑點(diǎn)存在。
5.SPECT影像表現(xiàn)
鑒別診斷
1. 腦炎后帕金森綜合征：
通常所說(shuō)的昏睡性腦炎所致帕金森綜合癥，已近70年未見(jiàn)報(bào)道，因此該腦炎所致腦炎后帕金森綜合癥也隨之消失。近年報(bào)道病毒性腦炎患者可有帕金森樣癥狀，但本病有明顯感染癥狀，可伴有顱神經(jīng)麻痹、肢體癱瘓、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥征，腦脊液可有細(xì)胞數(shù)輕～中度增高、蛋白增高、糖減低等。病情緩解后其帕金森樣癥狀隨之緩解，可與帕金森病鑒別。
2. 扭轉(zhuǎn)痙攣等錐體外系癥狀。具有肝臟損害，角膜K-F環(huán)及血清銅藍(lán)蛋白降低等特征性表現(xiàn)?？膳c帕金森病鑒別。
3. 特發(fā)性震顫：
屬顯性遺傳病，表現(xiàn)為頭、下頜、 肢體不自主震顫，震顫頻率可高可低，高頻率者甚似甲狀腺功能亢進(jìn)；低頻者甚似帕金森震顫。本病無(wú)運(yùn)動(dòng)減少、肌張力增高，及姿勢(shì)反射障礙，并于飲酒后消失、心得安治療有效等可與原發(fā)性帕金森病鑒別。
4. 進(jìn)行性核上性麻痹：
本病也多發(fā)于中老年，臨床癥狀可有肌強(qiáng)直、震顫等錐體外系癥狀。但本病有突出的眼球凝視障礙、肌強(qiáng)直以軀干為重、肢體肌肉受累輕而較好的保持了肢體的靈活性、頸部伸肌張力增高致頸項(xiàng)過(guò)伸與帕金森病頸項(xiàng)屈曲顯然不同，均可與帕金森病鑒別。
5. Shy_Drager綜合征：
臨床常有錐體外系癥狀，但因有突出的植物神經(jīng)癥狀，如：暈厥、直立性低血壓、性功能及膀胱功能障礙，左旋多巴制劑治療無(wú)效等，可與帕金森病鑒別。
6. 藥物性帕金森綜合征：
過(guò)量服用利血平、氯丙嗪、氟哌啶醇及其他抗抑郁藥物均可引起錐體外系癥狀，因有明顯的服藥史、并于停藥后減輕可資鑒別?！ ?/p>
帕金森的并發(fā)癥
1、損傷是帕金森病不可忽視的并發(fā)癥。隨著病情的發(fā)展，震顫、僵直、協(xié)調(diào)功能障礙，會(huì)逐漸累及運(yùn)動(dòng)功能，腳下遇到障礙物時(shí)容易跌跤甚至可發(fā)生骨折等損傷。冬天結(jié)冰及雨天濕滑的路面，廁所及浴室潮濕光滑的瓷磚地板，對(duì)于動(dòng)作遲鈍、步履不穩(wěn)的帕金森病病人都是危險(xiǎn)的場(chǎng)所，要格外小心，避免摔跌。
2、常并發(fā)心理障礙和智能減損，尤多見(jiàn)于晚期病人。帕金森病表現(xiàn)的肢體震顫、僵直、動(dòng)作笨拙以及缺乏面部表情而呈現(xiàn)的面具臉，兼之說(shuō)話含混不清，語(yǔ)調(diào)單一，音量降低，流口水等，使病人感到有失大雅，心理上常有自卑感，不愿參加社會(huì)活動(dòng)，不去公共場(chǎng)所，疏于人際交往。在治療中及疾病發(fā)展過(guò)程中，還可見(jiàn)到失眠、焦慮、抑郁、癡呆等。
3、由于植物神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致消化系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。表現(xiàn)為：①營(yíng)養(yǎng)障礙和水電解質(zhì) 紊亂，與吞咽困難、飲食減少、液體補(bǔ)充不足有關(guān)。吞咽困難是因?yàn)檠什考∪獾膮f(xié)調(diào)動(dòng)作發(fā)生障礙，咀嚼的速度減慢，其結(jié)果是進(jìn)食緩慢而更長(zhǎng)時(shí)間地咀嚼，使食物在口腔和咽喉部堆積;如進(jìn)食過(guò)快則可導(dǎo)致噎塞和嗆咳。②食管擴(kuò)張，假憩室形成，食管擴(kuò)約肌功能不良，胸骨后有燒灼感。放射學(xué)證明有胃、食管返流。③胃排空延遲，有人統(tǒng)計(jì)約占55%，表現(xiàn)為餐后飽脹、惡心、嘔吐。④小腸運(yùn)動(dòng)功能不良，由此產(chǎn)生腹脹感。放射學(xué)檢查提示小腸擴(kuò)張。⑤結(jié)腸功能不良，主要表現(xiàn)為便秘，其高發(fā)生率(50%～67%)和頑固性給病人帶來(lái)痛苦，使醫(yī)生治療棘手。消化系統(tǒng)的各種并發(fā)癥有其相同的病理生理基礎(chǔ)，都是由于胃腸平滑肌過(guò)度緊張，運(yùn)動(dòng)緩慢，相互協(xié)調(diào)不良所致。
4、感染是對(duì)帕金森病構(gòu)成威脅的并發(fā)癥。一般的呼吸道感染、發(fā)熱都會(huì)使本病癥狀加重。病人由于免疫功能低下，感冒經(jīng)常發(fā)生，也容易罹患支氣管炎、肺炎、胃腸炎等，晚期臥床的病人，完全喪失生活自理能力，不能獨(dú)立起坐，甚則不能自行翻身，兼之營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚受壓，常致褥瘡。墜積性肺炎、吸入性肺炎、心功能衰竭是晚期病人常見(jiàn)的并發(fā)癥，最終可以導(dǎo)致死亡。尿頻也常成為帕金森病人求醫(yī)的原因，尤其夜間尿頻給病人帶來(lái)不少麻煩。男性病人常合并前列腺肥大，可導(dǎo)致排尿困難。女性病人因護(hù)理不周，尿便浸漬等，可造成泌尿系統(tǒng)反復(fù)感染直至腎功能損害。感染、敗血癥是導(dǎo)致本病晚期死亡的重要原因。
5、肢體攣縮、畸形、關(guān)節(jié)僵硬等主要見(jiàn)于本病的晚期。故對(duì)早、中期病人應(yīng)鼓勵(lì)其多運(yùn)動(dòng)，為晚期病人多做被動(dòng)活動(dòng)，以延緩肢體并發(fā)癥。
治療
治療方法的差異
多年臨床觀察結(jié)果表明，采取不同的治療行為，帕金森病患者病情的變化差異十分顯著：
1.在發(fā)病早期就開(kāi)始接受合理治療的患者，絕大多數(shù)能夠延緩病情的發(fā)展，病情相對(duì)穩(wěn)定，生活基本能夠自理。
2.雖然治療，但時(shí)常中斷的患者，大多不能很好地控制病情，病情會(huì)出現(xiàn)反復(fù)及不同程度加重。
3.發(fā)展到晚期才開(kāi)始治療的患者，病情往往已很嚴(yán)重，現(xiàn)有的治療手段對(duì)改善病癥也很有限，患者通常會(huì)出現(xiàn)明顯的殘障?！ ?
帕金森的西醫(yī)治療
早期治療
PD早期黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)存留的DA神經(jīng)元可代償地增加DA合成，推薦采用理療(按摩、水療)和體育療法(關(guān)節(jié)活動(dòng)、步行、平衡及語(yǔ)言鍛煉、面部表情肌操練)等，爭(zhēng)取患者家屬配合，鼓勵(lì)患者多主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，盡量推遲藥物治療時(shí)間。若疾病影響患者日常生活和工作，需藥物治療。
藥物治療
PD目前仍以藥物治療為主，恢復(fù)紋狀體DA與Ach遞質(zhì)系統(tǒng)平衡，應(yīng)用抗膽堿能和改善DA遞質(zhì)功能藥物，改善癥狀，不能阻止病情發(fā)展。
用藥原則：①?gòu)男┝块_(kāi)始，緩慢遞增，盡量用較小劑量取得滿意療效;②治療方案?jìng)€(gè)體化，根據(jù)患者年齡、癥狀類型和程度、就業(yè)情況、藥物價(jià)格和經(jīng)濟(jì)承受能力等選擇藥物;③不應(yīng)盲目加用藥物，不宜突然停藥，需終生服用;④PD藥物治療復(fù)雜，近年來(lái)推出的輔助藥物DR激動(dòng)藥、MAO-B抑制劑、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)等，與復(fù)方多巴合用可增強(qiáng)療效、減輕癥狀波動(dòng)、降低復(fù)方多巴劑量，單獨(dú)使用療效不理想，應(yīng)權(quán)衡利弊，適當(dāng)選擇聯(lián)合用藥。
(1)抗膽堿能藥：對(duì)震顫和強(qiáng)直有效，對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩療效較差，適于震顫明顯年齡較輕患者。常用安坦(artane)1～2mg口服，3次/d;開(kāi)馬君(kemadrin)2.5mg口服，3次/d，逐漸增至20～30mg/d。其他如苯甲托品(cogentin)、環(huán)戊丙醇(cycrimine)、安克痙(akineton)等，作用與安坦相似。副作用包括口干、視物模糊、便秘和排尿困難，嚴(yán)重者有幻覺(jué)、妄想。青光眼及前列腺肥大患者禁用，可影響記憶功能，老年患者慎用。
(2)金剛烷胺(amantadine)：促進(jìn)DA在神經(jīng)末梢釋放，阻止再攝取，并有抗膽堿能作用，是谷氨酸拮抗藥，可能有神經(jīng)保護(hù)作用，可輕度改善少動(dòng)、強(qiáng)直和震顫等，早期可單獨(dú)或與安坦合用。起始劑量50mg，2～3次/d，1周后增至100mg，2～3次/d，一般不超過(guò)300mg/d，老年人不超過(guò)200mg/d。藥效可維持?jǐn)?shù)月至1年。副作用較少，如不安、意識(shí)模糊、下肢網(wǎng)狀青斑、踝部水腫和心律失常等，腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍和肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。也可用其衍生物鹽酸美金剛烷(memantine hydrochloride)。
(3)左旋多巴(L-dopa)及復(fù)方左旋多巴：L-dopa是治療PD有效藥物或金指標(biāo)。作為DA前體可透過(guò)血腦屏障，被腦DA能神經(jīng)元攝取后脫羧變?yōu)镈A，改善癥狀，對(duì)運(yùn)動(dòng)減少有特殊療效。由于95%以上的L-dopa在外周脫羧成為DA，僅約1%通過(guò)BBB進(jìn)入腦內(nèi)，為減少外周副作用，增強(qiáng)療效，多用L-dopa與外周多巴脫羧酶抑制劑(DCI)按4∶1制成的復(fù)方制劑(復(fù)方L-dopa)，用量較L-dopa減少3/4。
復(fù)方L-dopa劑型：包括標(biāo)準(zhǔn)片、控釋片、水溶片等。標(biāo)準(zhǔn)片如美多巴(madopar)和帕金寧(sinemet)：①M(fèi)adopar由L-dopa與芐絲肼按4∶1組成，美多巴250為L(zhǎng)-dopa 200mg+芐絲肼50mg，美多巴125為L(zhǎng)-dopa100mg+芐絲肼25mg;國(guó)產(chǎn)多巴絲肼膠囊成分與美多巴相同;②帕金寧(Sinemet 250和Sinemet 125)由L-dopa與卡別多巴按4∶1組成。
控釋劑包括兩種：①息寧控釋片(sinemet CR)：L-dopa 200mg+卡別多巴50mg，制劑中加用單層分子基質(zhì)結(jié)構(gòu)，藥物不斷溶釋，達(dá)到緩釋效果，口服后120～150min達(dá)到血漿峰值濃度;片中間有刻痕，可分為半片服用，保持緩釋特性;②美多巴液體動(dòng)力平衡系統(tǒng)(Madopar-HBS)：L-dopa 100mg+芐絲肼25mg及特殊賦形劑組成，膠囊溶解時(shí)藥物基質(zhì)表面形成水化層，通過(guò)彌散作用逐漸釋放。
水溶片有彌散型美多巴(madopar dispersible)，劑量為125mg，由L-dopa 100mg+芐絲肼25mg組成。其特點(diǎn)易在水中溶解，便于口服，吸收迅速，很快達(dá)到治療閾值濃度，使處于“關(guān)閉”狀態(tài)的PD患者在短時(shí)間內(nèi)(10min左右)迅速改善癥狀，且作用維持時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)片基本相同。該劑型適用于有吞咽障礙或置鼻飼管、清晨運(yùn)動(dòng)不能、“開(kāi)”期延遲、下午“關(guān)”期延長(zhǎng)、劑末肌張力障礙的PD患者。
用藥時(shí)機(jī)：何時(shí)開(kāi)始復(fù)方L-dopa治療尚有爭(zhēng)議，長(zhǎng)期用藥會(huì)產(chǎn)生療效減退、癥狀波動(dòng)及運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥。一般應(yīng)根據(jù)患者年齡、工作性質(zhì)、疾病類型等決定用藥。年輕患者可適當(dāng)推遲使用，早期盡量用其他抗PD藥，患者因職業(yè)要求不得不用L-dopa時(shí)應(yīng)與其他藥物合用，減少?gòu)?fù)方L-dopa劑量。年老患者可早期選用L-dopa，因發(fā)生運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥機(jī)會(huì)相對(duì)較少，對(duì)合并用藥耐受性差。
用藥方法：從小劑量開(kāi)始，根據(jù)病情逐漸增量，用最低有效量維持。①標(biāo)準(zhǔn)片：復(fù)方L-dopa開(kāi)始用62.5mg(1/4片)，2～3次/d，根據(jù)需要逐漸增至125mg，3～4次/d;最大劑量不超過(guò)250mg，3～4次/d;空腹(餐前1h或餐后2h)用藥療效好;②控釋片：優(yōu)點(diǎn)是減少服藥次數(shù)，有效血藥濃度穩(wěn)定，作用時(shí)間長(zhǎng)，可控制癥狀波動(dòng);缺點(diǎn)是生物利用度較低，起效緩慢，標(biāo)準(zhǔn)片轉(zhuǎn)換成為控釋片時(shí)每天劑量應(yīng)相應(yīng)增加并提前服用;適于伴癥狀波動(dòng)或早期輕癥患者;③水溶片：易在水中溶解，吸收迅速，10min起效，作用維持時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)片相同，適于吞咽障礙、清晨運(yùn)動(dòng)不能、“開(kāi)關(guān)”現(xiàn)象和劑末肌張力障礙患者。
副作用：周圍性副作用常見(jiàn)惡心、嘔吐、低血壓和心律失常(偶見(jiàn))等，用藥后可逐漸適應(yīng)，餐后服藥、加用嗎叮啉可減輕消化道癥狀。中樞性副作用包括癥狀波動(dòng)、運(yùn)動(dòng)障礙和精神癥狀等，癥狀波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙是常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，多在用藥4～5年后出現(xiàn)。閉角型青光眼、精神病患者禁用。
(4)DA受體激動(dòng)藥：DA包括五種類型受體，D1R和D2R亞型與PD治療關(guān)系密切。DR激動(dòng)藥共同作用特點(diǎn)是：①直接刺激紋狀體突觸后DR，不依賴于DDC將L-dopa轉(zhuǎn)化為DA發(fā)揮效應(yīng);②血漿半衰期(較復(fù)方多巴)長(zhǎng);③可能對(duì)黑質(zhì)DA能神經(jīng)元有保護(hù)作用。早期DR激動(dòng)藥與復(fù)方多巴合用，不僅能提高療效，減少?gòu)?fù)方多巴用量，且可減少或避免癥狀波動(dòng)或運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生。
適應(yīng)證：PD后期患者用復(fù)方多巴治療產(chǎn)生癥狀波動(dòng)或運(yùn)動(dòng)障礙，加用DR激動(dòng)藥可減輕或消除癥狀，減少?gòu)?fù)方多巴用量。疾病后期因黑質(zhì)紋狀體DA能系統(tǒng)缺乏DDC，不能把外源性L-dopa脫羧轉(zhuǎn)化為DA，用復(fù)方多巴完全無(wú)效，用DR激動(dòng)藥可能有效。單用DA受體激動(dòng)藥療效不佳，一般主張與復(fù)方L-dopa合用，發(fā)病年齡輕的早期患者可單獨(dú)應(yīng)用。應(yīng)從小劑量開(kāi)始，漸增量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)副作用。副作用與復(fù)方L-dopa相似，癥狀波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率低，體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率較高。
常用制劑：主要是溴隱亭、培高利特。①溴隱亭(bromocriptine)：激活D2受體，開(kāi)始0.625mg/d，每隔3～5天增加0.625mg，通常治療劑量7.5～15mg/d，分3次服;副作用與左旋多巴類似，錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)常見(jiàn)，精神病史患者禁用，相對(duì)禁忌證包括近期心肌梗死、嚴(yán)重周圍血管病和活動(dòng)性消化性潰瘍等;②培高利特(pergolide)：激活D1和D2兩類受體，開(kāi)始0.025mg/d，每隔5天增加0.025mg，一般有效劑量0.375～1.5mg/d，最大不超過(guò)2.0mg/d，1～3h達(dá)血漿峰值濃度，半衰期較長(zhǎng)(平均30h)，較溴隱亭抗PD作用稍強(qiáng)，作用時(shí)間亦長(zhǎng)，溴隱亭治療無(wú)效時(shí)改用培高利特可能有效;③泰舒達(dá)緩釋片(trastal SR)：化學(xué)成分為吡貝地爾，是選擇性D2/D3多巴胺受體激動(dòng)藥，劑量為150～250mg/d，對(duì)中腦-皮質(zhì)和邊緣葉通路D3R有激動(dòng)效應(yīng)，改善震顫作用明顯，對(duì)強(qiáng)直和少動(dòng)也有作用;④麥角乙脲(lisuride)：具有較強(qiáng)選擇性D2R激動(dòng)作用，對(duì)D1R作用很弱，從小劑量開(kāi)始，0.05～0.1mg/d，逐漸增量，平均有效劑量為2.4～4.8mg/d;按作用-劑量比，作用較溴隱亭強(qiáng)10～20倍，半衰期短(平均2.2h)，作用時(shí)間短，為水溶性，可靜脈或皮下輸注泵應(yīng)用，用于復(fù)方多巴治療出現(xiàn)明顯“開(kāi)-關(guān)”現(xiàn)象;⑤阿樸嗎啡(apomorphine)：D1和D2R激動(dòng)藥，可顯著減少“關(guān)期”狀態(tài)，對(duì)癥狀波動(dòng)，尤其“開(kāi)-關(guān)”現(xiàn)象和肌張力障礙有明顯療效，采取筆式注射法給藥后5～15min起效，有效作用時(shí)間60min，每次給藥0.5～2mg，每天可用多次，便攜式微泵皮下持續(xù)灌注法可使患者每天保持良好運(yùn)動(dòng)功能;也可經(jīng)鼻腔給藥，但長(zhǎng)期用藥可刺激鼻黏膜;⑥卡麥角林(cabaser)：是所有DR激動(dòng)藥中半衰期最長(zhǎng)(70h)，作用時(shí)間最長(zhǎng)，適于PD后期長(zhǎng)期應(yīng)用復(fù)方多巴產(chǎn)生癥狀波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙患者，有效劑量2～10mg/d，平均4mg/d，只需1次/d，較方便;⑦普拉克索(Pramipexole，0.125mg，3次/d，逐漸加量至0.5～1.0mg，3次/d)和羅吡尼洛(Ropinirole，0.25mg，3次/d，逐漸加量至2～4mg，3次/d)，均非麥角衍生物，無(wú)麥角副作用，用于早期或進(jìn)展期PD，癥狀波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率低，常見(jiàn)意識(shí)模糊、幻覺(jué)及直立性低血壓。
(5)單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑：抑制神經(jīng)元內(nèi)DA分解，增加腦內(nèi)DA含量。合用復(fù)方L-dopa有協(xié)同作用，減少L-dopa約1/4用量，延緩開(kāi)關(guān)現(xiàn)象，有神經(jīng)保護(hù)作用。常用思吉寧(selegiline)即丙炔苯丙胺(deprenyl)2.5～5mg，2次/d，宜早、午服用，傍晚服用可引起失眠。副作用有口干、胃納少和體位性低血壓等，胃潰瘍患者慎用。Lazabemide(Ro19-6327)亦系MAO-B抑制劑，目前臨床應(yīng)用報(bào)道不多。
有學(xué)者主張此類藥與維生素E合用，稱DATA-TOP方案(deprenyl and tocopherol antioxidation therapy of Parkinsonism)，作為神經(jīng)保護(hù)劑用于早期輕癥患者，可能延緩疾病進(jìn)展。維生素E是天然自由基清除劑，有抗氧化作用，PD早期尤其未經(jīng)治療患者用維生素E與丙炔苯丙胺可能減緩黑質(zhì)細(xì)胞變性、延緩疾病進(jìn)展。近年國(guó)外有人提倡丙炔苯丙胺2.5mg口服，1次/d，漸加至2.5mg，2次/d，再加至5mg，2次/d;同時(shí)服用維生素E 2000U，1次/d。但目前對(duì)此方案仍有爭(zhēng)議，須繼續(xù)觀察評(píng)價(jià)。
(6)兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑：抑制L-dopa外周代謝，維持L-dopa穩(wěn)定血漿濃度，加速通過(guò)BBB，阻止腦膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)DA降解，增加腦內(nèi)DA含量。與美多巴或息寧合用增強(qiáng)后者療效，減少癥狀波動(dòng)反應(yīng)，單獨(dú)使用無(wú)效。副作用可有腹瀉、頭痛、多汗、口干、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹痛、尿色變淺等，用藥期間須監(jiān)測(cè)肝功能。
常用制劑：①托可朋(tolcapone)：亦名答是美(tasmar)，100～200mg口服，3次/d，副作用有腹瀉、意識(shí)模糊、運(yùn)動(dòng)障礙和轉(zhuǎn)氨酶升高等，應(yīng)注意肝臟毒副作用;具有周圍和中樞COMT抑制作用，臨床試驗(yàn)顯示，應(yīng)用復(fù)方多巴療效減退的69例PD加用托可朋100～150mg，3次/d，療程6個(gè)月，有效率98.5%，無(wú)明顯毒副作用，可與復(fù)方多巴和MAO-B抑制劑合用;②恩他卡朋(entacapone)：亦名珂丹(comtan)，是周圍COMT抑制劑，100～200mg口服，5次/d為宜，與托可朋不同的是迄今無(wú)嚴(yán)重肝功能損害報(bào)道。
(7)興奮性氨基酸(EAA)受體拮抗藥及釋放抑制劑：EAA可損害黑質(zhì)細(xì)胞，抑制劑有神經(jīng)保護(hù)作用，可增強(qiáng)L-dopa作用。但目前尚無(wú)臨床有效治療的報(bào)道。
(8)鐵螯合劑：PD患者黑質(zhì)Fe2 濃度明顯增加，鐵蛋白含量顯著減少。給予鐵螯合劑可降低Fe2 濃度，減少氧化反應(yīng)。目前常用21-氨基類固醇(21-aminosteroide)，可通過(guò)血腦屏障與Fe2 結(jié)合，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，對(duì)黑質(zhì)細(xì)胞有保護(hù)效應(yīng)。
(9)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(neurotrophic factors)：對(duì)神經(jīng)元發(fā)育、分化及存活起重要作用，選擇性作用于DA能神經(jīng)元的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子有助于PD防治。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子包括酸性及堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(aFGF、bFGF)、上皮生長(zhǎng)因子(EGF)、睫狀神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(CNTF)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)、膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(GDNF)及Neurturin等。GDNF和Neurturin對(duì)中腦DA能神經(jīng)元特異性強(qiáng)。
(10)中藥或針灸對(duì)PD治療有一定的輔佐作用，需與西藥合用，單用療效不理想。
外科治療
立體定向手術(shù)治療PD始于20世紀(jì)40年代，近年來(lái)隨著微電極引導(dǎo)定向技術(shù)的發(fā)展，利用微電極記錄和分析細(xì)胞放電特征，可精確定位引起震顫和肌強(qiáng)直的神經(jīng)元，達(dá)到細(xì)胞功能定位，可顯著提高手術(shù)療效和安全性。手術(shù)可糾正基底節(jié)過(guò)高的抑制性輸出，適應(yīng)證為藥物治療失效、不能耐受或出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙(異動(dòng)癥)的患者，年齡較輕，癥狀以震顫、強(qiáng)直為主且偏于一側(cè)者效果較好，術(shù)后仍需用藥物治療。
(1)蒼白球毀損術(shù)(pallidotomy)：近年來(lái)隨著微電極引導(dǎo)定向技術(shù)的發(fā)展，使定位精確度達(dá)到0.1mm，進(jìn)入到細(xì)胞水平，達(dá)到準(zhǔn)確功能定位，確定電極與蒼白球各結(jié)構(gòu)及相鄰視束和內(nèi)囊的關(guān)系，有助于尋找引起震顫和肌張力增高的神經(jīng)元。用此法確定靶點(diǎn)，手術(shù)效果較好，改善PD運(yùn)動(dòng)癥狀，尤其運(yùn)動(dòng)遲緩，很少產(chǎn)生視覺(jué)受損等并發(fā)癥。
(2)丘腦毀損術(shù)：是用立體定向手術(shù)破壞一側(cè)丘腦腹外側(cè)核、豆?fàn)铖峒扒鹉X底核，對(duì)PD的震顫療效較好，最佳適應(yīng)證是單側(cè)嚴(yán)重震顫。單側(cè)丘腦毀損術(shù)并發(fā)癥較少，雙側(cè)毀損術(shù)可引起言語(yǔ)障礙、吞咽困難及精神障礙等并發(fā)癥，不主張采用。
(3)深部腦刺激療法(deep brain stimulation，DBS)：是將高頻微電極刺激裝置植入PD患者手術(shù)靶點(diǎn)，高頻電刺激產(chǎn)生的電壓和頻率高于病變神經(jīng)元產(chǎn)生的電壓和頻率，從而起到抑制作用。DBS優(yōu)點(diǎn)是定位準(zhǔn)確、損傷范圍小、并發(fā)癥少、安全性高和療效持久等，缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴。美國(guó)FDA已批準(zhǔn)臨床應(yīng)用DBS治療PD。
(4)立體定向放射治療(γ-刀，X-刀)：利用立體定向原理，用計(jì)算機(jī)精確計(jì)算靶點(diǎn)，一次大劑量窄束高能射線精確地聚焦破壞靶點(diǎn)，靶點(diǎn)外正常組織受劑量極小。射線包括60鈷(60CO)產(chǎn)生的γ-射線(γ-刀)及直線加速器產(chǎn)生的X射線(X-刀)。適應(yīng)證與立體定向毀損術(shù)相同，但療效不如后者，副作用較多，目前不推薦使用。
4.細(xì)胞移植及基因治療 細(xì)胞移植是將自體腎上腺髓質(zhì)或異體胚胎中腦黑質(zhì)細(xì)胞移植到患者紋狀體，糾正DA遞質(zhì)缺乏，改善PD運(yùn)動(dòng)癥狀。酪氨酸羥化酶(TH)和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子基因治療正在探索中，是有前景的新療法。將外源TH基因通過(guò)exvivo或invivo途徑導(dǎo)入動(dòng)物或患者腦內(nèi)，導(dǎo)入的基因經(jīng)轉(zhuǎn)錄、翻譯合成TH，促使形成DA。目前存在供體來(lái)源困難、遠(yuǎn)期療效不肯定及免疫排斥等問(wèn)題。
5.康復(fù)治療 對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言、進(jìn)食、行走及各種日常生活訓(xùn)練和指導(dǎo)，對(duì)改善生活質(zhì)量十分重要。晚期臥床者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，減少并發(fā)癥發(fā)生。康復(fù)包括語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)訓(xùn)練，面肌鍛煉，手部、四肢及軀干鍛煉，松弛呼吸肌鍛煉，步態(tài)及平衡鍛煉，姿勢(shì)恢復(fù)鍛煉等。
物理治療
重要的是要讓病人盡可能保持各項(xiàng)活動(dòng).在疾病早期,病人應(yīng)盡力完成各項(xiàng)日常活動(dòng).隨著運(yùn)動(dòng)功能障礙的加重,正規(guī)的體療與理療有助于維持或重建軀體的調(diào)整能力,可使病人學(xué)會(huì)一些適應(yīng)性的策略.由于疾病本身,治療用藥以及活動(dòng)的減少都能造成便秘,病人應(yīng)保持高纖維素的飲食與充分的進(jìn)食.應(yīng)用歐車前(子)(psyllium)與潤(rùn)濕性瀉藥(如多庫(kù)酯鈉)有助.
中醫(yī)治療
本病的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)中“顫證”、“顫振”、“振掉”、“內(nèi)風(fēng)”、“痙病”等病證的描述相似?！?a href="/w/%E7%B4%A0%E9%97%AE" title="素問(wèn)">素問(wèn).至真要大論》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，”是對(duì)本病的早期認(rèn)識(shí)。其中“掉”即含有“震顫”之意?！度A氏中藏經(jīng).論筋痹第三十七》說(shuō)：“行步奔急，淫邪傷肝，肝失其氣……則使人筋急而不能行步舒緩也。”所謂行走奔急，不能舒緩，恰如帕金森病的慌張步態(tài)。隋.巢元方撰《諸病源候論》，其在“風(fēng)四肢拘攣不得屈伸候”、“五指筋攣不能屈伸候”中進(jìn)一步解釋了強(qiáng)直和姿勢(shì)障礙的病機(jī)。唐.孫思邈《備急千金要方》中記載有“金牙酒”治療“積年八風(fēng)五痙，舉身蟬曳，不得轉(zhuǎn)側(cè)，行步跛蹙，不能收攝”等病，這些特征很像帕金森病所出現(xiàn)的動(dòng)作遲緩和步態(tài)障礙。金元.《儒門(mén)事親》記載一病案：“新寨馬叟，年五十九。……病大發(fā)，則手足顫掉，不能持物，食則令人代哺……?！备鶕?jù)病案所載，老年男性，病因不明，如以精神創(chuàng)傷為誘因，慢性進(jìn)行性震顫伴隨意運(yùn)動(dòng)障礙和憂郁色彩者，考慮為帕金森病的可能性最大。至明代，對(duì)顫證的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深化，這一時(shí)期的許多醫(yī)家對(duì)顫證的病名、病因病機(jī)、辨證論治等方面均有較系統(tǒng)的論述。張景岳《類經(jīng).疾病類(一)》注：“掉，搖也?！?，風(fēng)主動(dòng)搖，木之化也，故屬于肝?！?a href="/w/%E6%A5%BC%E8%8B%B1" title="樓英">樓英《醫(yī)學(xué)綱目》提出邪實(shí)為患，風(fēng)、火、痰致病觀點(diǎn)。孫一奎尤為杰出，他在《赤水玄珠》中首次把震顫為主要臨床表現(xiàn)的疾病統(tǒng)一命名為顫振證，強(qiáng)調(diào)顫振不能隨意控制，指出：“顫振者，人病手足搖動(dòng)，如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風(fēng)之象也?！边€對(duì)顫振的發(fā)病年齡和預(yù)后，也有科學(xué)論斷，說(shuō)：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多，夫年老陰血不足，少水不能制腎火，極為難治。”王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中總結(jié)出一套因人施治的治療顫振的方劑，代表方是治老人虛顫的定振丸(天麻、秦艽、全蝎、細(xì)辛、熟地黃、生地黃、當(dāng)歸、川芎、芍藥、防風(fēng)、荊芥、白術(shù)、黃芪、威靈仙)。迨至清代，張璐《張氏醫(yī)通》系統(tǒng)總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合個(gè)人臨床實(shí)踐，指出本證主要是風(fēng)、火、痰、虛為患，同時(shí)還對(duì)顫證的相應(yīng)脈象做了詳細(xì)論述。高鼓峰《醫(yī)宗己任編.顫振》說(shuō)：“大抵氣血俱虛，不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖，而不能主持也?！睆?qiáng)調(diào)氣血虧虛是顫證的重要原因，并創(chuàng)造大補(bǔ)氣血法治療顫證，指出：“須大補(bǔ)氣血，人參養(yǎng)榮湯或加味人參養(yǎng)榮湯主之?！贝朔ㄑ赜弥两瘢詾橹委燁澴C的有效方法之一。
從近20余年的文獻(xiàn)報(bào)道中可以看出，中醫(yī)學(xué)者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一，1991年11月經(jīng)第三屆中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)老年腦病學(xué)術(shù)研討會(huì)上討論、論證并通過(guò)了“中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”試行草案，確定統(tǒng)一病名為老年顫證，將本病的研究向客觀化推進(jìn)了一步?！?/p>
預(yù)后
PD是慢性進(jìn)展性疾病，目前無(wú)根治方法，多數(shù)患者發(fā)病數(shù)年仍能繼續(xù)工作，也可迅速發(fā)展致殘。疾病晚期可因嚴(yán)重肌強(qiáng)直和全身僵硬，終至臥床不起。死因常為肺炎、骨折等并發(fā)癥。
帕金森病的預(yù)防
迄今，帕金森病確切病因尚不十分清楚，因此，預(yù)防措施缺乏精確的針對(duì)性。但許多研究已證實(shí)，本文上述諸多危險(xiǎn)因素與中腦黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元變性、壞死存在著一定的因果關(guān)系，若能針對(duì)危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)預(yù)防帕金森病的發(fā)病和延緩病程進(jìn)展肯定是有益的。
一級(jí)預(yù)防
(無(wú)病防病) 1、對(duì)有帕金森病家族史及有關(guān)基因攜帶者，有毒化學(xué)物品接觸者，均應(yīng)視為高危人群，須密切監(jiān)護(hù)隨訪，定期體檢，并加強(qiáng)健康教育，重視自我防護(hù)。
2、加大工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)環(huán)境保護(hù)的力度，減少有害氣體、污水、污物的排放，對(duì)有害作業(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)勞動(dòng)防護(hù)。
3、改善廣大農(nóng)村及城鎮(zhèn)的飲水設(shè)施，保護(hù)水資源，減少河水、庫(kù)水、塘水及井水的污染，保證廣大人民群眾能喝上安全衛(wèi)生的飲用水。
5、重視老年病(高血壓、高血脂、高血糖、腦動(dòng)脈硬化等)的防治，增強(qiáng)體質(zhì)，延緩衰老，防止動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)預(yù)防帕金森病均能起到一定的積極作用。
二級(jí)預(yù)防
(早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療) 1、早期診斷。帕金森病的亞臨床期長(zhǎng)，若能即早開(kāi)展臨床前期診斷技術(shù)，如嗅覺(jué)機(jī)能障礙、PET掃描、線粒體DNA、多巴胺抗體、腦脊液化學(xué)、電生理等檢查，將亞臨床期帕金森病盡早發(fā)現(xiàn)，采用神經(jīng)保護(hù)劑(如維生素E、SOD、谷胱甘肽及谷胱甘肽過(guò)氧化物酶、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、塞利吉林)治療，可能會(huì)延緩整個(gè)臨床期的過(guò)程。
2、帕金森病早期，雖然黑質(zhì)和紋狀體神經(jīng)細(xì)胞減少，但多巴胺分泌卻代償性增加，此時(shí)腦內(nèi)多巴胺含量并未明顯減少，稱代償期，一般不主張用藥物治療，可采用理療、醫(yī)療體育、太極拳、水療、按摩、氣功、針灸等治療，以維持日常一般工作和生活，盡量推遲抗震顫麻痹藥物應(yīng)用的時(shí)間。但也有人主張?jiān)缙趹?yīng)用小劑量左旋多巴以減少并發(fā)癥，這要因人而異，擇優(yōu)選用?！ ?、帕金森病失代償期應(yīng)使用藥物治療。
三級(jí)預(yù)防
(延緩病情發(fā)展、防止病殘、改善生活質(zhì)量) 1、積極進(jìn)行非藥物如理療、體療、針灸、按摩等及中西醫(yī)藥物或手術(shù)等綜合治療，以延緩病情發(fā)展。
2、重視心理疏導(dǎo)安撫和精神關(guān)愛(ài)，保證充足睡眠，避免情緒緊張激動(dòng)，以減少肌震顫加重的誘發(fā)因素。
3、積極鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如吃飯、穿衣、洗漱等。有語(yǔ)言障礙者，可對(duì)著鏡子努力大聲地練習(xí)發(fā)音。加強(qiáng)關(guān)節(jié)、肌力活動(dòng)及勞作訓(xùn)練，盡可能保持肢體運(yùn)動(dòng)功能，注意防止摔跤及肢體畸形殘廢。
4、長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理，注意清潔衛(wèi)生，勤翻身拍背，防止墜積性肺炎及褥瘡感染等并發(fā)癥，帕金森病大部分死于肺部或其他系統(tǒng)如泌尿系統(tǒng)等的感染。注意飲食營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)給予鼻飼，保持大小便通暢。以不斷增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫功能，降低死亡率。
研究歷史
《震顫麻痹論文》1817年，英國(guó)一般科開(kāi)業(yè)醫(yī)師詹姆士.帕金森在一篇名為《震顫麻痹論文》的論文（Essay on the Shaking Palsy）中描述了這些癥狀：行動(dòng)遲緩、肌肉僵直、四肢顫抖、步伐拖曳、憂郁及癡呆等。
1917年，維也納醫(yī)生馮伊考諾摩首次描述了流行性嗜眠性腦炎。
1918年－1926年間，大約1千500萬(wàn)人流行性嗜眠性腦炎，也通稱睡病。這是一個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樯娴娜水?dāng)中，有約5百萬(wàn)人最終患上了帕金森氏癥。
1960年，Enhringer及Horniewicz從帕金森氏癥患者的腦部解剖發(fā)現(xiàn)，在基底核的多巴胺濃度有減少的現(xiàn)象。
1982年，繼美國(guó)加州流行吸食海洛英成癮之后，爆發(fā)出帕金森氏癥的流行。
1984年Langston, Ballard及Burns發(fā)現(xiàn)合成出來(lái)的假海洛英(MPTP)有毒，會(huì)選擇性的危害黑質(zhì)腦細(xì)胞，使得多巴胺神經(jīng)元的粒線體中毒死亡，并因此產(chǎn)生帕金森氏癥。這類的患者情況接近最嚴(yán)重的帕金森氏癥(手腳僵硬）。他們亦發(fā)現(xiàn)不論用吸食或注射海洛英，都形成MPTP毒素，甚至海洛英制造工廠或?qū)嶒?yàn)室所產(chǎn)生大量漂浮在空氣中的物質(zhì)，能透過(guò)呼吸系統(tǒng)進(jìn)入人體而危害人體健康。另外一氧化碳中毒及重金屬如鎂中毒，亦可以破壞黑質(zhì)腦細(xì)胞而產(chǎn)生帕金森氏癥患者，亦有多發(fā)性大腦栓塞的病癥，可能跟他們的基因遺傳體質(zhì)有關(guān)（Gary，Poirier，1991）。
1990年，Lindvall和他的工作隊(duì)員將3~4個(gè)約8至9個(gè)星期大的胚胎中取出黑質(zhì)體腦細(xì)胞并植入一個(gè)患有帕金森氏癥的病人中。由于腦組織和免疫系統(tǒng)被腦血管障壁隔離，因此捐贈(zèng)細(xì)胞者不需和接受者有任何血源關(guān)系。5個(gè)月后，病人的黑核細(xì)胞生產(chǎn)了足夠的多巴胺，這含量的多巴胺足夠讓病人自由行動(dòng)。
患上帕金森氏癥的名人
鄧小平
張光直
李堯棠（巴金）
弗朗西斯科.佛郎哥
阿道夫.希特勒
若望.保祿二世
穆罕默德.阿里
皮埃爾.特魯多
薩爾瓦多.達(dá)利
凱瑟琳.赫本
比利.葛理翰
哈利.S.杜魯門(mén)
道格拉斯.麥克阿瑟
米高.霍士（Michael J. Fox，好萊塢影星）
參看
- 治療帕金森的藥品列表
- 神經(jīng)內(nèi)科疾病
- 《神經(jīng)病學(xué)》- 震顫麻痹
- 《常見(jiàn)中老年疾病防治》- 震顫麻痹
- 《自我調(diào)養(yǎng)巧治病》- 震顫麻痹
- 《老年百病防治》- 震顫麻痹
- 《家庭醫(yī)學(xué)百科·醫(yī)療康復(fù)篇》- 震顫麻痹
- 《默克家庭診療手冊(cè)》- 帕金森病
健康問(wèn)答網(wǎng)關(guān)于帕金森病的相關(guān)提問(wèn)
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